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○ 재심사청구서○ [별지 제○호서식] 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 대리인 또는 선정대표자 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 (전화 : ) 피청구인 ⑦원처분청 원 처 분 내 용 ⑧원처분일 ○ . . . ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 원처분의 고지유무 ⑪결정한 심사관명 ⑫결정서를 받 은 날 ○ . . . ⑬결정이 있 음을 안날 ○ . . . ⑭심사관의 고지 유무 및 그 내용 ⑮청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하 첨부서류 : 청구서 부본 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○.○.○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)