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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식]<신설 ○. ○. ○> (앞 면) 사망(상이)자 보상금 지급신청서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 (전화: ) 사망(상이)자 와의 관 계 사 망 자 (상이자) 성 명 주 민 등 록 번 호 소 속 주 소 (전화: ) 신청내용 구 분 재해보상금(사망ㆍ상이) 휴업보상금 신 청 액 일 금 원정(내역 별첨) 사고내용 발 생 일 시 발 생 장 소 부 상 정 도 사고개요(○하원칙에 의하여 기술함) 민방위기본법 제○조의○, 동법시행령 제○조의○, 동법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 (신청인) (서명 또는 인) (내무부장관, 시장ㆍ군수ㆍ구청장) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※ 구비서류 ○. 사망(상이)자에 대한 국ㆍ공립병원 또는 대학병원 발행의 진단서 또는 사체검안서 ○부 ○. 신청인과 사망(상이)자와의 관계를 증명할 수 있는 호적 ...등본ㆍ호적초본ㆍ주민등록 표등본 또는 주민등록표초본 ○통 ○. 신청인이 사망(상이)자와 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 주민등록등본ㆍ호적 등본 기타 그 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 휴업보상금을 신청하는 경우는 휴업사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 내무부 또는 시ㆍ군ㆍ구 신 청 서 접 수 접 수 검 토 (이 송) 통 보 처 리