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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 경 위 조 사 서 □ 사 망 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 대상군인 ①성 명 ②주민등록번호 ③계급 ○;호봉 (군 번) ( ) ④소속부대명 ⑤담당직무 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧사망연월일시 ⑨사망장소 ⑩상병(사망)당시하고 있었던일 ⑪경 위 별 첨 가 해 자 가 해 자 ⑫성 명 ⑬주민등록번호 ⑭주 소 □□□ □□□ [전화번호 : ( ) ] ⑮직 업 사 용 주 (○)상 호 (○)대표자성명 (○)사업장 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호 ( ) 보험가입여부 □가 입 □미가입 (○)보험회사명 (○)보험종류 손해배상내용 (○)국 가 또 는 지방자치단체 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . (○)보 험 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . (○)가 해 자 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . 조 사 자 직책 계급 성명 (인) 위와 같이 조사보고합니다. 년 월 일 ○ ...; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ( )군 부대장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 첨부서류 ○. 상병 ○;폐질 ○;사망경위서(사망확인조서) ○부 ○. 공무수행과 관련된 질병 또는 사망임을 확인할 수 있는 자료 ○. 손해배상대상기관 및 배상금액 입증자료 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 신문용지 ○g/㎡ 조사서 작성방법 (뒷 면) 상병 ○;폐질 ○;사망경위조사서는 소속부대장이 관련사항을 조사하여 작성하여야 합니다. 이 조사서에 기재된 사항은 군인연금급여심의회 심의시 공무상 질병 ○;부상에의 해당여부 또는 그로 인한 폐질 또는 사망에의 해당여부를 결정하는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야 합니다. ○. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 상이연금 ○;장애보상금청구시에는 “폐질”, 유족연금 ○;사망보상금청구시에는 “사망”앞의 □안에는 ○표를 하십시오. ○. ⑤란의 담당직무는 “업무...