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상병,폐질,사망 경위조사서 [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 □ 사 망 경 위 조 사 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 대상군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 계급 ○;호봉 (군 번) ( ) ④소속부대명 ⑤ 담당직무 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧사망연월일시 ⑨사망장소 ⑩상병(사망)당시하고 있었던일 ⑪경 위 별 첨 가해자 가해자 ⑫성 명 ⑬주민등록번호 ⑭주 소 □□□ □□□ [전화번호 : ( ) ] ⑮직 업 사용주 (○)상 호 (○)대표자성명 (○)사업장 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호 ( ) 보험가입여부 □가 입 □미가입 (○)보험회사명 (○)보험종류 손해배상내용 (○)국가 또는 지방자치단체 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . (○)보 험 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . (○)가 해 자 (○)부 담 액 (○)수령연월일 . . . 조 사 자 직책 계급 성명 (인) 위와 같이 조사보고합니다. 년 월 일 ○; ... ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ( )군 부대장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 첨부서류 ○. 상병 ○;폐질 ○;사망경위서(사망확인조서) ○부 ○. 공무수행과 관련된 질병 또는 사망임을 확인할 수