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혼인전 건강확인서 혼인 전 건강확인서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) 성 명 : ( 남, 여 ) 생년월일 : ○OO년 O월 O일생 (만 세) 주 소 : 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VDRL : B 형 간 염 헤마토크릭트 : 혈청 ALT : Anti HIV 혈청 AST : Anti HCV 혈청검사(매독) A I D S 혈 우 병 풍 진 상기와 같이 검사하였음을 증명함. ○OO년 O월 O일 면허번호 : 검사자(담당의사) ○; ○; 검사결과 □ 정 상 □ 비 정 상 비 정 상 원 인 전 문 검 사 □ 필 요 □ 불 필 요 환자의 유의사항 상기와 같이 판정함 ○OO년 O월 O일 OO대학교의과대학부속OO병원 장 ○; ○;