위험물적재검사신청서
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[47-E-39 위험물적재검사신청]
[별지 제2호서식] <개정 92․7․15>
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┃ │처리기간┃
┃ 위험물적재검사신청서 ├────┨
┃ │ 7 일 ┃
┠───┬──────┬──────────┬───────┬──┴────┨
┃ │① 성 명 │ │②주민등록번호│ ┃
┃선박 │ (또는 명칭)│ │ │ ┃
┃소유자├──────┼──────────┴───────┴───────┨
┃ │③ 주 소 │ ┃
┠───┴──────┼──────────┬───────┬───────┨
┃④선 종 및 선 명 │ │⑤ 선 박 번 호│ ┃
┠──────────┼──────────┼───────┼───────┨
┃⑥총 톤 수 │ │⑦ 선박의 용도│ ┃
┠──────────┼──────────┴───────┴───────┨
┃⑧선 적 항 │ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
⑨항 행 구 역 │ │
┠──────────┼──────────┬───────┬───────┨
┃⑩선 적 지 │ │⑪ 출 항 일 시│ ┃
┠──────────┼──────────┼───────┼───────┨
┃⑫양 육 항 │ │⑬ 양 육 일 시│ ┃
┠──────────┼──────────┴───────┴───────┨
┃⑭운송하고자 하는 위│ ┃
┃ 험물의 분류 및 품 │ ┃
┃ 명과 수량 │ ┃
┠──────────┼──────────┬────────┬──────┨
┃⑮위 험 물의 하송인 │ │<16>위험물하수인│ ┃
┠──────────┼──────────┴────────┴──────┨
┃<17>적재장소및 설비 │ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃<18>혼 재 화 물 의 │ ┃
┃ 품 명 및 수 량 │ ┃
┠──────────┴──────────────────────────┨
┃ 상기 위험물을 운송하고자 위험물선박운송 및 저장규칙제204조제3항의 ┃
┃ 규정에 의하여 검사 신청합니다. ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ 신청인 (인) ┌────┨
┃ │ 수수료 ┃
┃ 지방해운항만청장 귀하 ├────┨
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛
4602-06-60E 190mm×268mm
78.11.16 승인 (신문용지 54g/㎡)
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