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[○ D ○ 위험물적재선박승무자격증교부신청] [○ D ○ 위험물적재선박승무자격증교부신청] 〔별지 제○호의○서식〕 위험물적재선박승무자격증교부신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①선원수첩번호 ②주민등록번호 ③주 소 ④성 명 (한글) (영문) 자격요건구비내용 ⑤승 무 경 력 갑 판 부 (선종) (경력) 년 월 기 관 부 (선종) (경력) 년 월 ⑥이 수 교 육 연 월 일 탱 커 교 육 보 수 교 육 ⑦승무하고자 하는 선박 선원법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위험물적제선박승무자격증서를 교부받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 또는 서명 (전화번호 ) 지방해양수산청(출장소)장 귀하 구 비 서 류 ○. 선원수첩 또는 승무경력증명서류 ○. 사진(○cm×○cm) ○매 (선원수첩 미소지자에 한함) ○. 탱커교육이수증서 또는 보수교육이수증서 (해당자에 한함) 수 수 료 ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)