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[별지 제 ○호 서식] [별지 제 ○호 서식] 동 의 철 회 서 동 의 철회자 주소 성명 (법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) 주민등록번호 (법인등록번호) 전화 번호 동의의 철회내용 동의철회자의 소유토지 현황 번호 위 치 지목 면적(㎡) 비고 위에 기재한 본인 소유토지에 대하여 아래의 도시개발사업시행자 또는 시행예정자가 도시개발사업을 하는 데 대하여 행한 동의를 철회합니다. 년 월 일 동의철회자 (인) 도시개발사업시행자 또는 시행예정자 주소 성명 (법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) 주민등록번호 (법인등록번호) 전화번호 구비서류 : 인감증명 ○부 ○㎜×○ ㎜(보존용지(○종)○g/㎡)