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[별지 제○호의○서식] [앞면] 금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서 ○. 복지대상자 가구 세대주 인적사항 관계 성명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주소 세대주

금융거래정보 제공 동의서 금융거래정보 제공 동의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○○○○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○○○○; 사용목적 : 희귀 ○○○○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인 인 인 인 인 인 인 ○. 동의서의 유효기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ○. 동의서 작성년월일 : 년 월 일 ○. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조 ○. 정보를 제공받을 기관명 : 시 구 보건소 희귀 ... ○○○○;난치성질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제○조, 동법 시행령 제○조의 규정에 의거, 본인의 금융거래내용에 대한

[별지 제○호서식] 개인신용정보 및 공공기관의 정보 제공 ○○○○;활용 동의서 근로복지공단(신용정보 ○○○○;이용자) 귀하 ○. 이 계약과 관련하여 귀 공단이 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제○○조에 따라 타인에게 제공 ○○○○;활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀 공단이 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 ○○○○;이용자등에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관에서 정책자료로서 활용하도록 하는 데는 ...동의합니다. ※ 제공할 신용정보의 내용 ㅇ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 직업 등) ㅇ 개인채무현황 ㅇ 연대채무현황 ○. 본인의 신용보증지원약정 체결과 관련하여 향후 귀 공단의 규정에서 정한 구상권행사(사전구상권 행사)사유가 발생한 경우에는 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」제○○조제○항에 따라 본인의 재산 소유에 관한 공공기관의 정보(전산정보 포함)를 제공받아 활용하는데 동의하며, 이로 인하여 발생할 수도 있는 재산상의 손해에 대하여 귀 공단에 일체의 책임을 묻지 않겠습니다. ○. 본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제○○조제○항 또는 제○○조의○제○항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 서명 또는 인 ○. ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/m○(재활용품))