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우○○○ ○○○/주소:경기도과천시 중앙동○번지 정부과천청사○동/전화○○○ ○○○○/전송/○○○ ○○ [별지 제○○호 서식] 직 장 폐 쇄 신 고 서 당사자 ○. 노동단체 ○. 사용자 위 당사자간에 발생한 노동쟁의로 인하여 직장을 폐쇄하고자 노동조합및노동관계조정법 제○○조제○항의 규정에 의하여 다음과 같이 신고합니다. ○. 노동쟁의 발생사업장명과 소재지 ○. 사업의 종류 ○. 쟁의행위 참가 인원수 ○. 쟁의행위 발생 연월일 ○. 직장폐쇄의 이유 ○. 직장폐쇄 일시 및 그 범위 ○. 기타 참고 사항 년 월 일 신 고 인 사업장명 소 재 ... 지 대표자명 (서명 또는 날인) 행정관청 노동위원회위원장 귀하