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건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호 ( ) 주민등록번호 주 소 (우 : ) 주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명 : ○; ○; (면허번호 : ) 건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단 지사장 귀하 ○; 불가피한 사유로 연간 ○일을 초과하여 치료를 받아야 하는 사유가 있는 경우, 요양급여일수 연장승인 신청이 가능합니다.(○회 ○일씩 연장승인 가능) ○; 연장승인신청서를 작성하여 소속지사로 우편 또는 방문제출 하시면 됩니다. ※ 자세한 안내는 (국번없이)○ ○번으로 문의하시면 가까운 지사로 연결되오니 안내 받으시기 바랍니다. ※ 작성시 유의사항 표시된 곳은 수진자 작성란이며 그 외 칸은 담당의사 작성란 입니다.