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○ 출자또는투자확인서 [별지 제○호서식 부표] 출자 또는 투자 확인서 출자자 ○; 투자자 ○; ① 성 명 O O O ② 주민등록번호 ③ 주 소 OO시 OO구 OO동 O O ( ☎ : OOOO OOOO OOOO ) 제 출 자 □ 원 천 징 수 의 무 자 □ 납세자조합 ④법인명(상호) OOOO ⑤대표자(성명) O O O ⑥사 업 자 등록번호 ⑦소재지(주소) OO시 OO구 OO동 O O □ 세 무 서 장 ⑧주소지관할서 세무서장 투자조합관리자등 ⑨법인명(상호) ( ☎ : ) 출자(투자)금액명세 출자(투자)내역 벤처기업투자내역 ⑩출 자 일 (투 자 일) ⑪조 합 명 (위탁회사명) ⑫출자총액 ⑬출자금액 (투자금액) ⑭투 자 일 ⑮투 자 기 업 명 (○)투자금액 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 계 계 조세특례제한법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다. ○OO 년 O 월 O 일 확인자 O O O (서명 또는 ...인) 귀하 ○. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 기재하지 아니합니다. ○. ⑭～(○)란은 개인투자조합 ○;개인이 벤처기업에 투자한 내역을 기재합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 개정승인 (신문용지 ○g/m○) (별지 제○호 서식) 주식매입선택권 행사내역 ━━━━━━━━━━━━ (단위 : 주, 억원) 성명 구분 일자 주식