전기(정보통신)공사 준공실적 증명서 (일반) 전기(정보통신)공사 준공실적 증명서 (일반) (별지○의 ○. 시공경험평가 `가`목 관련) Ⅰ. 일반적인 사항 ① 공 사 명 ③ 발주기관 (발주자) ② 공사위치 ④ 시공자 (대 표) 회사명 OOOO 등록 번호 대표자 O O O 영업소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 전화 번호 OOO OOO OOOO ⑤계약 및 준공 (총공사기준) 계약일자 ○OO년 O월 O일 준공 금액 착공일자 ○OO년 O월 O일 도급자 설치 관급금액 준공일자 ○OO년 O월 O일 ⑥ 시공중인 장기 계속 공사 또는 계속비공사의 인정실적 인수사용일 ○OO년 O월 O일 실 적 규 모 인수사용 금 액 도급자설치 관급금액 ⑦ 공사성질 설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ), 조정( )】공사, 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 O 표 ⑧ 실적종류 설계( ), 시공( ), 감리( ) , 기타( ) ※해당란에 O 표 ⑨공동도급여부 단독도급( ), 공동도급【공동이행방식
...( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 O 표 ⑩ 하도급 유무 하도급 있슴( ), 하도급 없슴 ( ) ※해당란에 O 표 Ⅱ. 전체 시공실적 규모 ① 입찰예정공사의 입찰공고서상 인정실적과 일치하는 시공실적 규모 (공고서와 일치하는 실적만 기재) ② 기타 시공실적 규모 Ⅲ. 공동수급 내용 ※ 구성원 전원의 날인을 필하고, 각 란별 구분하여 작성 (빈란은 “해당없슴“ 기재) 구 분 ○.시공자(대표) ○.시공자 ○.시공자 ① 회 사 명 ② 대 표 자 (인) (인) (인) ③ 지분율(%) % % % ④ 준공금액 ⑤ 도급자설치 관 급 액 ⑥ 공동수급체별 실적 규모 ※ 상기의 공동도급을 증명하기 위해 계약서와 공동 도급
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