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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 해 고 등 의 구 제 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④사 업 장 명 ⑤근 무 부 서 피 신 청 인 ⑥사 업 장 명 ⑦사업의 종류 ⑧직 위 및 성 명 ⑨주민등록번호 ⑩주소또는소재지 (전화 : ) ⑪신청이유(구체적 사실을 기재하시기 바랍니다) 근로기준법 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 정당한 이유없는 해고 등에 대한 구제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀 하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○.○. 승인 신문용지 ○ｇ/㎡(재활용품) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 노 동 위 원 회 신 청 서 접 수 ( 사 무 국) 통 확인 ○;검토 (심사담당) 보 심의 ○;의결 (심판위원회)