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직장가입자 건강검진 실시계획서 ○ 년도 직장(근로자)가입자 건강검진 실시계획서 (※ 영업소가 있는 경우 영업소단위로 기재) ○. 사업장 개요 사 업 주 성 명 주민등록번호 사업장기호 사 업 장 명 영업소기호 영업소명 사업자등록번호 주○) 산재성립번호 관할노동청 주○) 업종코드 주○) 업 종 명 전 화 번 호 팩 스 번 호 우 편 번 호 주 소 사업장 건강검진 대상자 (단위 : 명) 구 분 총계 남 여 총 근 로 자 수 총 검진대상자수 사무직대상자수 비사무직대상자수 (특수직대상자수) ( ) ( ) ( ) 주: ( )는 특수직 대상자수를 기재 ○. 건강검진 실시시기 및 방법 실 시 시 기 실 시 방 법 출장검진 ( ) 내원검진 ( ) ○. ○ 년도 건강검진 대상자(예정자) 명단(본 운영세칙 서식○) : 별첨 ○ 년 월 일 신고인 (사업주) : (인) 주○) 산재성립번호 : 근로복지공단 홈페이지에서 확인 가능 주○) 업종 : 업종코드 및 업종명은 한국산업표준분류 통계청고시 제○ ○호( ...○.○.○)에 의한 세세분류(○단위)코드를 기재함.