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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 환경개선부담금조정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호 ② 납부 의무자 성 명 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 ⑤ 시설물소재지 또 는 차 량 번 호 (전화번호: ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 인 ⑦ 납부통지서 코드 번호 ⑧ 부과일시 ⑨ 부과금액 ⑩ 납부기한 ⑪ 조정 신청 사유 환경개선비용부담법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 환경개선비용부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 광 역 시 장 귀하 도 지 사 구비서류 ○. 조정신청 입증서류 ○부 수수료 없음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특 별 시(환 경 과), 광 역 시(환경보호과) , 도 (환경관리과) 신청서 작성 접 수 검 토 사 실 조 사 (필요시) 결 재 조정부과 또는 환급통지