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○ [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> 감리원증 교부신청서 처리기간 ○일 접수번호 발급 번호 사 진 ○.○ × ○ (증명판) 성 명 (한글) (한자) (영문) ※영문증명서를 신청하는 경우에 기재 생년월일 증명서 교부신청 구분 □ 국문 □ 영문 현 주 소 전화번호 휴대전화 감리원증 받을주소 등록기준지 ※신원조회용 기술자격 사 항 자격명(종목ㆍ등급) 등록번호 교부연월일 관련분야 근 무 경력사항 회사(기관)명 담당업무 근무기간(년.월.일) 입사 퇴사 감리교육 □ 수료 (수료증 교부일자 : 년 월 일) □ 면제신청 □ 교육신청 「전자정부법」제○조제○항과「정보시스템 감리기준」제○조제○항에 따라 감리원증의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위탁업무수행기관장 귀 하 구비서류 ○. 증명사진 ○매 ○. 자격취득증명서나 자격증 사본 ○부 ○. 경력증명서 ○부 수 수 료 없 음 ○㎜ × ○㎜[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]