[별지제4호서식]
의약품취급자지정서 |
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취
급
자 |
성 명 |
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주소(영업소소재지) |
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상호(영업소의명칭) |
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대
리
인 |
성 명 |
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주민등록번호 |
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주 소 |
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약사법 부칙 제6조의 규정에 의하여 귀하를 의약품 취급자로 지정함.
년 월 일
시
보건소장 ��
군
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