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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 신고번호 토양오염유발시설설치변경신고서 처리기간 제 호 ○일 신 고 인 ① 상호(명 칭) ③ 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (사업장소재지) (전화번호 : ) ⑤ 변 경 사 유 ⑥ 착 공 예 정 일 년 월 일 ⑦ 준공예정일 년 월 일 ⑧ 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 토양오염유발시설 토양오염방지조치 기 타 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행규칙제○조의 규정에 의하여 신고대상 토양오염유발시설의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장 ○;광역시장 ○;도지사 귀하 ※ 구비서류 수수료 없음 ○. 토양오염유발시설 설치신고필증 원본. ○. 변경내용을 증명하는 서류 ○부. ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○. 제정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신고서는 다음와 같이 처리됩니다. 신 고 인 처 리 기 관 시 ○; 도 신고서작성 접 수 (민원실) 검 토 결 재