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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 신고번호 토양오염유발시설설치신고서 처리기간 제 호 ○일 신 고 인 ① 상호(명 칭) ③ 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (사업장소재지) (전화번호 : ) ⑤ 착 공 예 정 일 년 월 일 ⑥ 준공예정일 년 월 일 ⑦ 토양오염유발시설 설 치 연 도 유발시설의 종류 및 명칭 오염물질의 종류 및 용량 유발시설의 규모 및 면적 기타 유발시설의 주요내용 및 특성(지하매설저장시설의 경우 재질 ○;탱크수등) 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행규칙제○조의 규정에 의하여 신고대상 토양오염유발시설 설치를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장 ○;광역시장 ○;도지사 귀하 ※ 구비서류 수수료 없음 ○. 유발시설의 설치명세서 및 도면 각 ○부. ○. 토양오염의 원인이 되는 물질명 ○;용량 및 농도 등에 관한 명세서○부. ○. 토양오염방지조치계획서(조치기간, 방법, 내용등)○부. ○. 유발시설의 주변지형, 피해우려예상지역 및 측정예정 ...지점을 표시한 도면 ○부. ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○. 제정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 고 인 처 리 기 관 시 ○;도 신 고 서 작 성 접 수 (민원실) 검 토 결 재