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피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부양자 성 명 주민등록번호 관계 우편번호 주 소 자격(취득,상실) 상실 사유 원격지 대상자 종 전 조합명 년 월 일 원격지 신청사유 □ 다른 지역 부양 □ 취 학 □ 양 육 □ 기타 기재사항 변경사유 변 경 전 변 경 후 재교부 신청사유 □ 잃어버림 □ 닳아 못쓰게 됨 □ 기재란 부족 □ 검인란 부족 □ 기타 보험법시행규칙 제○조, 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신청인(피보험자)(서명 또는 인) 서울제○지구의료보험조합 대표이사 귀하 구 비서류 피부양자자격취득 ○;상실신고 원격지의료보험 ...증 발급신청 의료보험증기재사항변경 및 재교부 신청 결 재