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임신검사 확인서 임신검사 확인서 탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자가 다음과 같은 방법으로 확실하게 피임을 실시, 유지하도록 해야 합니다. 호르몬제 자궁내 피임장치 가임기 여성 환자는 불임이나 성관계를 하지 않는다고 하더라도 예외 없이 모두 체계적으로 피임이 이루어져야 합니다. 모든 피임법은 실패할 수 있으므로 난관결찰이나 배우자가 정관절제술을 받은 경우에도 콘돔이나 다이아프램등 ○차적 피임법을 사용하도록 해야 합니다. 모든 가임 여성에게 탈리도마이드 투약 전 ○일 이내에 혈청 hCG를 검사하는 혈액임신검사를 실시해야 합니다. 본인이 탈리도마이드를 하고자 하는 환자 씨는 ○. 적어도 ○년간 무월경입니다. ( ) ○. 자궁절제술을 받았습니다. ( ) ○. 좌우난관절제술을 받았습니다. ( ) 위 세가지 어디에도 해당되지 않아 혈청 hCG 검사를 년 월 일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 ...: (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요