임신검사 확인서 서식 무료 다운로드

임신검사 확인서

탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자가 다음과 같은 방법으로 확실하게 피임을 실시, 유지하도록 해야 합니다.

- 호르몬제 

- 자궁내 피임장치

가임기 여성 환자는 불임이나 성관계를 하지 않는다고 하더라도 예외 없이 모두 체계적으로 피임이 이루어져야 합니다.

모든 피임법은 실패할 수 있으므로 난관결찰이나 배우자가 정관절제술을 받은 경우에도 콘돔이나 다이아프램등 1차적 피임법을 사용하도록 해야 합니다.

모든 가임 여성에게 탈리도마이드 투약 전 7일 이내에 혈청 hCG를 검사하는 혈액임신검사를 실시해야 합니다.

본인이 탈리도마이드를 하고자 하는 환자            씨는

1. 적어도 2년간 무월경입니다. (   )

2. 자궁절제술을 받았습니다. (   )

3. 좌우난관절제술을 받았습니다. (   )

위 세가지 어디에도 해당되지 않아 혈청 hCG 검사를      년   월  일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다.

       날    짜 :

       환자성명 :                    (인)

        의사성명 :                      (인)

        면허번호 :

        의료기관 :

        주    소 :

        연 락 처 :

한국희귀의약품센터 소장

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