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해외파견자산재보험가입신청서 [별지제○호서식] (제○쪽 앞) 해외파견자 산재보험가입신청서 처리기간 ○ 일 ①국내사업장 사업장관리번호 신 청 인 (사업주) ②상호또는법인명칭 ③소 재 지 ☎ ④대 표 자 산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항 ⑤ 연번 ⑥성 명 ⑧파 견 국 가 ⑩파견사업장 주소 ⑪파견(예정)기간 ⑬ 업무내용 ⑭ 임금지급 방법 ⑦주민등록번호 ⑨파견사업장명 ⑫출국일 ⑮월평균 (예상)급여액 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 제○조제○항, 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제○쪽에 계속 기재하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. 해외사업장관리번호 해외사업장보험관계성립일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람