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해외파견자산재보험관계변경신고서 [별지 제○호서식] (앞 면) 해외파견자 산재보험관계 변경신고서 처리기간 ○ 일 ①해외사업장사업장관리번호 ②국내사업장사업장관리번호 신 청 인 (사업주) ③상호또는법인명칭 ④소 재 지 ☎ ⑤대 표 자 해외파견(예정)자 보험관계 변경사항 ⑥ 연번 ⑦성 명 ⑨파 견 국 가 ⑪파견사업장 주소 ⑫파견(예정)기간 ⑭ 업무내용 ⑮ 임금지급 방법 ⑧주민등록번호 ⑩파견사업장명 ⑬출국일 (○)월평균 (예상)급여액 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 해외파견(예정)자 보험관계 변경사항이 많은 경우 뒷면에 계속 기재하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접 수 접수일자 . . . ※ 처 리 선 람 ※ 결 재 담 당