약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ... 기타 전액 본인부담④ 본인부담금 ① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ...
약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ... 기타 전액 본인부담④ 본인부담금 ① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ...
증권에 의한 세입금 수납대장 [별지제○호서식] 증 권 에 의 한 세 입 금 수 납 대 장 월 일 일련 번호 납 부 자 세 목 납 기 납 부 세 액 납부일 납부구분 수납기관 증 권 부도여부 및 부도일 결 재 비 고 주 소 성 명 계 본 세 세 가산금 수납자 금융 기관 종류 기호및 번 호 금액 발행일 발행인 지급 기관 주무 과장 서장
진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ... 선택진료료 기 타 본인부담금 ① 보험자부담금② 사
비용수납 승인신청서 [별지제○호서식] (앞면) 비용수납승인신청서 처리기간 ○일 대 상 장애인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 (전화번호:)장 애 명 장애등급 급 호 중복장애명 신 청 내 용 부 양 의무자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 (전화번호:)부 담 능 력 장애인과의 관계 비 용 수 납 예 정 금 액 비 용 ...
TIS오류자료 정정대장 [별지제○호서식] T I S 오 류 자 료 정 정 대 장 일 련 번 호 발 생 일 자 현 수 록 내 용 정 정 내 용 관 련 분 야 정정 일자 결 재 고지 수납 체납 환급 보고 담 당 주 무 과 장 ※ 정정전 ○;후화면 등 오류정정 관련증빙을 일련번호와 연계하여 보관 ○㎜×○㎜(백상지○g/㎡)
CMS 자동이체 동의서 C M S 자동이체 동의서 담당 책임자 신청인 정보 상 호 (성 명) 납 부 자 번 호 (고 객 번 호) 주 소 전 화 ...
본인부담금 보상금지급청구서 본인부담금 보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O ... 같이 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. ○OO.O.O.청 구 인:O O O (서명 또는 인) 주 소:OO시 OO구 OO동 O O 전 화 번 호:OOO OOOO OOOO 수진자와의 관계:OOO (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류:의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 ○부...
- (신규설계 및 제안서 요구시) 제안서 요구시) 협조전( 양식 F○ ○) 기술타당성검토서(양식 F○ ○) 제안사양서 작성제출 사양설명 및 수량선정 작업 견적사양서 작성 및 견적서 제출 견적서(양식 F○ ○) 영업업무관리대장(양식 F○ ○) ↓ 계 약 (입찰, 수의시담) 계약기록대장(양식 F○ ○) 구두주문 및 협의서( 양식 F○ ○) ↓ (승인사양제출 생략시 견적사양서로 대신한다) 승인 사양서 제출 및 승인 ↓ 운송요구서 발송 운송요구서 ↓ 운송 ↓ 검 사 요 청 고객 ...
전보발령 통지 전보발령 통지 귀하를 ○년 ○월 ○일자로 본사 영업부에서 ◇◇ 사업소 근무를 명합니다. 이임 ○;부임에 있어서 특히 아래 사항에 유의해 주시기 바라며, 신속하게 인수 인계를 완료하시 고 새로운 임지에서 ... 현임지에서의 업무인계는 소정의 양식 을 작성하여 부서장 입회하에 실시하고, 완료 후 인계 당사자와 입회자의 날인을 받아 부서장에게 제출할 것.
미수납액대사집계표 [별지제○호서식] 미수납액 대 사 집 계 표(년 월) (지방국세청) (단위:원) 구분 서별 징 수 보 고 서 체 납 차 액 ⑦〓③-⑥ 사 유 ①징 수 보 고 서 미 수 납 액 ②사유반영액 ③차감미수납액 ④TIS체납액 ⑤사유반영액 ⑥차감미수납액 합 계
공제약관대출 차용증서 공제약관대출 차용증서 담당 팀장 공제계약사항 공제증서번호 공 제 명 계 약 자 만 기 일 공제약관 대출사항 대출자(계약자) ...
하자보수관리대장 하 자 보 수 관 리 대 장 결 재 담당 과장 부장 이사 사장 공 사 명 공사기간 착공일 발 주 처 도급금액 준공일 현장위치 실행금액 (도금대비 %) 하자보수기간 까지 (준공후 년) 현장소장 정산금액 (도금대비 %) 하자보증금 (도금금액의 %) 하자보수관리현황 하자발생 하자원인분석 및 보수계획 접수일자 내행금액...
법령안(일부개정 법률) ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제○호서식] 납입서(수납기관 및 시ㆍ군ㆍ구 금고용) 영수필통지서(과세기관용) 영수증(납입자용) 년도 월(기)분 소관청 년도 월(기)분 소관청 년도 월(기)분 소관청 회계구분 회계구분 회계구분 관 항 목 관 항 목 관 항 목 세목 세액 비고 세목 세액 비고 세목 세액 비용)...
어음및예금일보 어 음 및 예 금 일 보 OOOO년 OO월 OO일 작성 어음 · 당좌수표 수 납 지 급 수납처 업 종 수납액 수납일자 수납은행 처 리 지급처 업 종 지급금액 지급일자 지급은행 처 리
어음및예금일보 어 음 및 예 금 일 보 OOOO년 OO월 OO일 작성 어음 · 당좌수표 수 납 지 급 수납처 업 종 수납액 수납일자 수납은행 처 리 지급처 업 종 지급금액 지급일자 지급은행 처 리 예 금 은행명 전일잔액 금 일 예금액 회 수 입금액 금일할인 입금액 금 일 인출액 금일수표발행액 어 음 결제액 금일잔액 비고
미수납액 대사표 [별지제○호서식] 미수납액 대 사 표(년 월) 담당 주무 과장 서장 ()세무서 (단위:원) 구분 세목 징 수 보 고 서 체 납 ⑦ 차 액 ③ ⑥ 사 유 ①징 수 보 고 서 미 수 납 액 ②사 유 반 영 액 ③차감미수납액 ① ② ④TIS 체납액 ⑤사유반영액 ⑥차감미수납액 ④-⑤ 총 계
진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에...
유료양로시설,유료노인요양시설 비용수납승인신청서 □유료양로시설 □유료노인복지주택 비용수납승인신청서 □유료노인요양시설 □유료노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용 천원 직 원 ...
금융기관수납명세서 [별지 제○호서식] (○.○.○. 개정) 금융기관 수납명세서 ①상 호 ②사업자등록번호 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 (☎: )⑥사업장소재지 (☎: )금융기관 수납내역 ⑦일 련 번 호 ⑧금 융 기 관 ⑨계 좌 번 호 ⑩수 납 금 액 ⑪비 고 은행 지점 은행 지점 은행 지점 은행 지점 은행 지점 합 계 조)⑥사업장소재지...