의료비 지급 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 17)
의료비 지급에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료비 지급" 관련 무료 서식 목록의 17페이지입니다.
의료비 지급 문서 양식 리스트
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인 내 용 확인여부 확 인 자 비 고 (보증인확인) 직 위 성 명 서 명 소속부서 공구반납 안전장구 반납 작업복 반납 총무부 의료보험증 반납 개인비품 반납 피복비 상환 기타
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발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류 : 인
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액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호
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액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호
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급료수령확인서 급 료 수 령 확 인 서 ( )월분 급료내역 내 역 금 액 비 고 총 액 갑 근 세 주 민 세 의료 보험료 재 형 저 축 가 지 급 금 상기 금액을 정히 수령함. ○OO 년 O 월 O 일 수령인: O O O ○; ○;
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보 년 월 일 현금출납 은행예금 어음수금 전일잔액 원 전일잔액 정기예금 받을어음 금일수입 현금입금 원 당좌예금 매수 금액 현금지급 원 보통예금 금일잔액 원 보유잔액 주요입금 매수 금액 계 예입 당좌예금 지급어음 금일잔액 보통예금 매수 금액 어음입금
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및 목공기계 ○. 토목기계 ○. 시험 및 측정 기계 ○. 하역운반기계 ○. 산업기계 ○. 선박기기 ○. 차량 및 궤도 ○. 의료기기 ○. 선 박 ○. 특수 용도 기기 ○. 잡기기 계
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면허또는자격의종류 주 소 전 화 번 호 약사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○; 의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 구비
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[별표 ○] [별표 ○] 기 본 재 산 목 록 소재지 지 번 지 목 면 적 평가가액 [별표 ○] 설 립 발 기 인 명 단 직 위 성 명 성 별 주민등록번호 주소 날 인 ...
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의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다. ○OO. O . O . (시장 · 군수 · 구청장) ○; ○; (의료기관장) 귀하 첨 부 : 장애진단서 서식 ○부 ○㎜×○㎜ (일반용지 ○g/㎡(재활용품))
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성 명 업 소 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 폐업 업소이전 종사안경사 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 종사
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정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 : 의료기관 개설 허가증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)
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○;업태별 법인수 구 분 합계 광업 제조 전기가스 건설 도매 소매 음식숙박 운수보관 금융보험 부동산 서비스 어업 산림 축산 의료 기타 합 계 서 울 특 별 시 부 산 광 역 시 대 구 광 역 시 인 천 광 역 시 광 주 광 역 시 대 전 광 역 시 울
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구 분 출연재산 법인성격별 주무부처별 총자산 규모별 공 익 사 업 목 적 코드 계 있는 법인 없는 법인 계 사단 재단 학교 의료 사회 복지 기타 계 교육부 문체부 보 건 복지부 기타 ○억 이상 ○억 ○억 ○억 미만 계 종 교 ○ 사 회 복 지 ○ 갱
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록
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모자보건사업 및 가족계획사업관련 보조금지급자료 [별지 제○호서식] 모자보건사업 및 가족계획사업관련 보조금지급자료 지급기간 보조금을 지급받는 자 지급금액(원) 상 호 (
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퇴지급여등지급조서 [별지 제○호서식] (○.○.○. 개정) 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 ) ①급여의 종
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부양가족수당지급신청서 부양가족 수당 지급신청서 ○. 지급대상 : ○. 지급사유발생일 : ○. 관련증빙서류 : 첨부 상기와 같이 부양가족 수당
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