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회사서식 > 4대보험

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신:혈압:/ mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사:혈청검사(매독): 년 월g...

회사서식 > 기타

금융거래정보 제공 동의서 금융거래정보 제공 동의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적:희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인 인 인자산액...

법률서식 > 기타

의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 ... 화 번 호:● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 동의 없이 그 누구도 의무기록의 사본을 발행 받을 수 없습니다. ● 또한, 위임장의 진위여부를 확인할 수 있는 위임자의 인감증명서를 반드시 제출하셔야 ○ 병원

민원행정서식 > 국가보훈처

(뒷 면) 장기복무제대군인등의보호신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ )군 별 전역시계급 군 번 병 과 복무 기간 입 대 ...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류(○종 ○;○종...

민원행정서식 > 보건복지부

기본재산처분허가신청서 [별지 제○호서식] 기본재산처분허가신청서 처리기간 보건복지부:○일 시 ○; 도:○일 법 인 법 인 명 대표자성명 소 재 지 (전화번호 :)종류 ... 감소된 재산의 보충방법 의료법 제○조제○항, 동법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료법 인 기본재산을 처분하고자 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료인 사망, 실종신고서 [별지제○호서식](개정○.○.○) (앞면) 의료인 사망 ○;실종신고서 처리기간 즉 시 신고인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 사 망 또 는 실종자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 사 망(실 종) 년 월 일...위와 같이 사망(실종)하였음을 신고합니다. 년 월 일호...

민원행정서식 > 보건복지부

노인의료복지시설 설치 신고서 노인의료복지시설설치신고서 처리기간 ○일 신청인 성 명 (대표자) 법인명 주 소 (전화 :)복지 시설 명 칭 시설의 종류 소 재 지 시설의 장 주민등록번호 이 용 정 원 명 사업개시예정일 직 원 총 인 원 자격보유자 비 고 명 명 예 산 수 입 액 지 출 액 비 고 천원 천원 노인복지법 제○조 종류...

교육서식 > 대학교

OO의료원 발전기금 기부약정서 성 명 (상호명) 주민등록번호 (사업자등록번호) ※ 해당되는 곳의 □ 에 √ 로 표시하고 세부사항을 적어 주십시요 후원인 구 분 □ 동 문 입학 년도/졸업 년도 대학(원) 학부(과)전공 □ 의국동문 임용 년도/수료 년도 과(부) □ 학 부 모 학생성명:대학(원) 학부(과)전공 □ 재 학 생 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 의료용구 □ 제조 □ 수입 품목(변경)신고서 처리기간 ○일 신고인 제조(영업)소의 명칭 업허가번호(수입자확인번호) 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 제조(수입)품목 제 품 명 품목분류 형 명 원 자 재 형 상 및 구 조 제 조 방 법 효 능 ○; 효 과 사 용 방 (수입자확인번호)...

민원행정서식 > 보건복지부

노인(주거,의료,여가,재가)복지시설 신고사항변경통지서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신 청 인 성 명(대표자) 법인명 주 소 (전화 :)변 경 사 항 구 분 변 경 전 변 경 후 소재지 입소(이용)정원 명 명 시설지시설...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품등의 안전성,유효성심사의뢰서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 의약품등의안전성 ○;유효성심사의뢰서 처 리 기 간 가. 신약:○일 나. 자료제출의 ...

부서별서식 > 총무

급여지급품의서 급여지급품의서 품의일자 주 무 부 계 과 장 부 장 이 사 사 장 품의부서 품 의 자 합 의 급여자성명 급 여 내 역 세 액 및 공 제 내 역 기 본 급 갑 근 세 시간외수당 방 위 세 해외수당 주 민 세 건설수당 세 액 계 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간공...

부서별서식 > 경영

급여지급품의서 급여지급품의서 품의일자 주 무 부 계 과 장 부 장 이 사 사 장 품의부서 품 의 자 합 의 급여자성명 급 여 내 역 세 액 및 공 제 내 역 기 본 급 갑 근 세 시간외수당 방 위 세 해외수당 주 민 세 건설수당 세 액 계 직책수당 재형저축 기술수당 재형저축기금 면허수당 의료보험료 연장수당 대출원리금 야간공...

세무회계서식 > 법인세

[별지 제○호 서식 부표○] "사 업 연 도" 세 액 공 제 조 정 명 세 서 (○) 법인명~※ 사업자등록번호 ※표란은 납세자가 기입하지 마십시 ...

회사서식 > 세무/회계

[별지 제○호 서식 부표○] "사 업 연 도" 세 액 공 제 조 정 명 세 서 (○) 법인명~※ 사업자등록번호 ※표란은 납세자가 기입하지 마십시 ...

민원행정서식 > 시구군청/동사무소

학비지원신청서 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원 계 원 예 금 주 성 명 은행명 계좌번호 ○;수업료 납입고지서(또는 대...

민원행정서식 > 국세청

의료업자 수입금액검토표 (일반병의원 ○;한의원 공통) ○.기본사항 ①사업자등록번호 ②상호 ③성명 ④주민 등록 번호 ⑤병과 ⑥업종코드 사업장 시 설 ⑦진 료 실()㎡ 인원 현황 ⑫고용의사()명 ⑧수 술 실()㎡ ⑬외래의사()명 ⑨병 실()㎡ ⑩병상()개 ⑭간 호 사()명 ⑪대기실외()㎡ ⑮기 타()명 ○.총수입금액 및 차이설...

민원행정서식 > 병무청

장기복무제대군인등의보호신청서 장기복무제대군인등의보호신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ )군 별 전역시계급 군 번 병 과 ...

민원행정서식 > 4대보험

고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ... 입증할 수 있는 의료기관(「 의료법 」에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) ○부(유산·사산휴가에 ...