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고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) (E mail : , 휴대전화 : ) ④출산일(출산예정일, 유산·사산일) ⑤영아의 주민등록번호 ⑥산전후휴가급여등 신청기간 . . . ～ . . . ( 일) ⑦신청기간연장사유(산전후휴가기간등이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧산전후휴가급여등을 지급받을 계좌번호 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ⑨산전후휴가급여등의 신청대상기간 중 급여를 사업주로부터 받은 사실이 있습니까? 예 (기간 : . 금액 : 원 ) 아니오 ⑩산전후휴가급여등 신청기간 중 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까? 예 (조기출근·취업·이직일 : . . .) 아니오 「고용보험법」 제○조의○ 및 동법 시행규칙 제○조의○의 규정에 따라 위 ...와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 지방노동(청·사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. 「고용보험법 시행규칙」 제○조의○제○항제○호의 규정에 따른 별지 제○호의○ 서식의 산전후(유산·사산)휴가확인서 ○부. ○. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) ○부(유산·사산휴가에 한합니다) 수수료 없음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접수 접수연월일 접수번호 처리부서 공 람 청·소장 과장 담당 . . . ※ 처리 산전후휴가 급여등지급 결정사항 지급대상기간 산출내역 지급액 부지급사유 ※ 결재 담 당 팀 장 과 장 청 · 소 장 결재연월일 . . . ○mm×○mm(일반용지 ○