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회사서식 > 관리

행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월 일 시 분 의뢰자 소속:의뢰자 성명:○ ○ 경 찰 서 장 비 고:소지품 상음함을...

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○병원장 발급NO:○ 간 이 영 수 증 (공급자보관용) 귀하 공 급 자 사업자등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 성명 ○ 사업장소재지 ○시 ○구 ○동 ○ ○ 등록번호 진 료 과 영 수 액 일금 원 (￦)내 용 위 금액을 영수함 ○...담당확인:(인)*이 계산서는 재발행되지 않습니다.*이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용...

부서별서식 > 경리회계

년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간(공 휴 일)진 료 야간[]휴일[]항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○)[] 본 인 부 담 금 (○)[] 공 단 부 담 금 (○)[] 비급여 및 전액본인부담 (○)[] 총 수 납 금 액 (○)+(○)[] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호+(○)+(○)[]...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...

회사서식 > 관리

通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○ 병원장

회사서식 > 관리

지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명:주민등록번호:주 소:전화번호:금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:년 월 일 진료구분:입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한본인은...

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 한자 주 소 (전화:)② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한글 면허...

회사서식 > 관리

병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화:병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진...

회사서식 > 관리

입원약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택:회사:○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원보증금으로 대체하거나서...

생활서식 > 기타생활서식

지불각서 지 불 각 서 환 자 명:OOO 주민등록번호: 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:○OO년 O월 O일 진료구분: ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 ...

민원행정서식 > 농림부

○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) ○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 따라...

민원행정서식 > 농림부

동물병원 개설신고서 <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 한자 주 소 (전화:)본 적 (호주:)② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한글 면허 번명...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 동버 신 청 인 ○ (피해아동) 주 소:법정대리인 ○ 주 소:행 위 자 ○ 주 소:배상을 청구하 ...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 버 신 청 인 ○ (피해자) 주 소:법정대리인 ○ 주 소:행 위 자 ○ 주 소:배상을 청구하는 ...

회사서식 > 4대보험

건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정(\○)수 납 필 (인)*이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.*납부확인이 없는 것은 무효입니다.*이 계산서호...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...

생활서식 > 기타생활서식

통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○대학교의과대학부속○병원장

민원행정서식 > 4대보험

진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 상...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ...