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회사서식 > 4대보험

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증격지증...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

- 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설신고의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 ○;등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 (정부투자기관 및 의료법 인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다)각○부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 ○부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 ○부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원 등의 개요설명서 ○부 마. ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, ... 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조제○항 ○;제○항 및 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 ... 및 사업계획서( 의료법 인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한한다) ○부 ...

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 ... 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...

회사서식 > 4대보험

의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...

회사서식 > 관리

의료원 인사규정 서약서 서 약 서 본 적 주 소 성 명 (한문:)생년월일 ○...본인은 귀 병원 전공의로서 소정의 기간동안 을 받고자 지원하오며 재직중 ○대학교 ○의료원 전공의 인사규정을 준수하겠으며 규정위반시 처벌을 받더라도 없음을 서약합니다. ○ 년 월 일 위 원 인:(인) ○대학교 ○병원장 귀하 ○대학교 의료원

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 의료

사업계획서 사업계획서 (한방건강정보)(한방의료정보서비스, 한방종합병원, E Commerce, Content+Commerce info Provider) 패키지.모음서식입니다

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 의료

사업계획서 사업계획서 (의료사업)(전자의무기록 전자상거래 Cyber Hospotal&Tele Medicine) 패키지.모음서식입니다

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사업계획서 사업계획서 (인터넷커뮤니티)(사업소개 ASP,금융/병원SI,의료영상제품,WAMIS) 패키지.모음서식입니다

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사업계획서 사업계획서 (이동통신단말기)(국내ㆍ외IMT ○시장전망 서비스 교통정보,엔터테인먼트,은행,증권,의료) 패키지.모음서식입니다

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사업계획서 사업계획서 (인터넷기반의료사업)(사업개요 마케팅분석/전략 기술정리 사업단계별전략 협력 투자정보) 패키지.모음서식입니다

민원행정서식 > 보건복지부

- 및 사업계획서 각 ○부( 의료법 인의 경우에는 법인등기부등본,의료인의 경우에는 사업계획서에 한합니다) ○. 설치허가를 받고자 하는 자의 의료인면허증사본(관리의료인을 두어야 하는 경우에는 관리의료인 의 의료인면허증사본) ○부 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서 각 ○부 ○. 진료과목( 의료법 시행규칙 제○조 제○항 제○호 및 제○호의 규정에 의한 진료과목을 말합니다) 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부 ○. 의료보수표 ○부...

민원행정서식 > 보건복지부

- 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조 및 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.개설자가 법인인 경우 법인설립허가증 사본·등기부등본·정관 및 사업계획서 각 ○부(단, 정부투자기관 및 의료법 인의 경우에는 등기부등본 ○부) ○.개설자의 면허증 사본(관리의료인을 두어야 ... ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료관계연구소등설치허가신청서 [별지 제○호서식] 의료관계연구소등설치허가신청서 ○. 연구소 등의 명칭 ○. 설치장소 ○. 설치목적 ○. 연구과목 또는 종류 위와 같이 의료에 관한 연구소를 설치하고자 이에 신청합니다. 년 월 일 설치자의 주소 성명 ○인 보건복지부장관 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청또는...