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민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □ 위생용품 처 리 기 간 ○일 제 조 소 허 가 번 호 허가연월일 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 대 표 자 의 성 명 주민등록번호 영 업 소 명 칭 소 재 지 관리약사또는 한약사 성 명품...

회사서식 > 회사사규

의료법인 정관 의료법인 정관(예시) 정 관 제○장총 칙 제○조(명칭) 이 법인은 의료법인 ○의료재단(이하 “이 법인”이라 한다)이라 한다. (비고) ○)다른 법인과의 명칭상의 혼동을 피하기 위하여 다른 법인과 유사하거나 동일한 명칭을 가급적 사용하지 않도록 한다. ○)의료법인 명칭과 병원명칭을 분리하여 명칭한다.(예:의료고)...

회사서식 > 4대보험

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증격지증...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의...

회사서식 > 4대보험

의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...

회사서식 > 제조/생산

제조관리자 승인신청서 [별지제○호서식] 제 조 관 리 자 승 인 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 업 종 신 청 인 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 면허또는자격의종류 주 소 전 화 번 호 약사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○; 의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청록번호...

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 번호)보...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험당연적용사업장해당신고서 의료보험당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험법 제○조 및 ○조 용...

민원행정서식 > 보건복지부

의료관계연구소등설치허가신청서 [별지 제○호서식] 의료관계연구소등설치허가신청서 ○. 연구소 등의 명칭 ○. 설치장소 ○. 설치목적 ○. 연구과목 또는 종류 위와 같이 의료에 관한 연구소를 설치하고자 이에 신청합니다. 년 월 일 설치자의 주소 성명 ○인 보건복지부장관 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청또는...

민원행정서식 > 농림부

동물용의료용구판매업 등록신청서 <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥ 영업소의 소재지 ⑦ 다른 업무 겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용의료용구 판매업의 등록을 신청합니다. 년 ...

민원행정서식 > 고용노동부

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...

민원행정서식 > 고용노동부

(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명할지방관서...

세무회계서식 > 소득세

의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부