의료비 지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비 지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비 의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
의료법인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 법 인 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ ... 시 장 귀하 구비 서류 ○. 설립발기인의 성명ㆍ주소ㆍ약력을 기재한 서류 ○부. ○. 설립취지서(설립발기인회의록 첨부) ○부 수 수 ...
- 인) 보건소장 귀하 구비 서류 ○. 의료기관의 주위약도, 대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ○부 ○. 이력서 ○부 ○. 면허증사본 ○부 ○. 건물평면도 ○부 ○. 구조설명서(각실의 용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설정원 개요설명서 ○부 ○. 법인설립허가증사본·정관·등기부등본자산에 관한 서류,사업계획서·자산에 관한 서류 및 임원명단(법인인 경우) ○부 ○. 자산증명서 · 사업계획서(의료인의 경우) ○부 ○. 의료보수표 ○부 수 수 료 종합병원:○,○원 병 원:○,○원 ○ ○B(○) ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)...
의료기관개설신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관 개설 신고서 처리기간 ○일 의료기관 ① 명 칭 ② 종 별 ③ 소 재 지 전화번호 ... 인) (시·도지사) 귀하 구비 서류 ○. 의료기관의 주위약도·대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ○부 ○. ... 관한 서류 및 임원 명단 ○부 수 수 료 ○,○원 수입증지 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지○g/㎡)
의료비 지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비 지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비 의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
추가공탁(보험? 공제 계약) 신고서 작성 및 처리절차와 신청방법 추가공탁(보험 ○; 공제 계약) 신고서 작성 및 처리절차와 신청방법 추가공탁(보험 ○; 공제 계약) 신고서는 경비, 도급료 변경에 따른 손해배상액 확보시 쓰이는 신청서이다. 지방경찰청에서 접수 및 즉시 처리된다. 구비 서류 는 ①신고서 ○부 ②공탁 또는 보험 ○; 공제 계약서 사본 ○부가 필요하며 수수료는 무료이고 방문이나 일반우편으로 민원신청이 가능하며 관련법령은 용역경비업법 시행령 제○조/동법 시행규칙 제○조 및 별지 ○에 근거한다....
- ○.○.○> 연금보험료 등 소득 공제 확인서 소득자 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ○. 과세기간별 연금보험료 등 소득 공제 내역 ④ 확인 기간 ○.○.○.~... 과세연도 공적연금 소득 공제 액 연금계좌 소득 공제 액 소상공인 소득 공제 액 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 소득 공제 합계액 ⑤ ○. 연금계좌 연금수령 개시 및 해지 내역 ⑥ 연금계좌 소득 ...
- 피합병법인청산소득비과세 "() ⑧ ⑨소득 공제 (○) 해외사업소득 공제 조감법 제○조() 별지 제○(○)호 서식 ⑧란 해당금액 (') 증자소득 공제 조감법 제○조() " " (○) ())비과세 · 소득 공제 분감면세액 (과세표준+소득금액)×세율 산출세액 (○) 세액감면 (+) 해외자원개발배당감면 조감법 ... (') (○)세액 공제 ()) 중소기업투자세액 ...
[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 ... 인) 시장·군수·구청장 귀하 구비 서류 ○.개설자가 법인인 경우 법인설립허가증 사본·등기부등본·정관 및 사업계획서 ...
민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 ... 제○조 제○항 구비 서류 없 음 처리 요령 및 유의 사항 최근 전출여부 확인
민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 ... 제○조 제○항 구비 서류 없 음 처리 요령 및 유의 사항 최근 전출여부 확인
동물의료용구 판매업 등록신청서 [별지제○호서식]<개정○.○.○> (앞면) 동물용의료용구 판매업 등록신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④영 업 소 의 명 칭 ⑤전 ... 청 장 귀하 구비 서류 건물의 구조 및 설비를 표시한 서류 와 도면 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○.승인 (신문용지○g/m○)
부속의료기관개설허가신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관개설 허가신청서 처리기간 ○일 개 설 기 관 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성 명(대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개 설 예 정 년 월 일 년 월 일 ... · 도지사) 귀하 구비 서류 ○. 개설예정지의 약도 · 대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ...
□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 ... ○;군수 ○;구청장 귀하 구비 서류 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부
의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ ... 사 귀 하 첨부 서류 :○. 의료보험증 (기재사항 변경시) ○. 재직증명서 (근무지 복수 진료지역 신청서) ○부 ○. 분실자는 각서
산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ... 처리기간 ○일 입력필 구비 서류 ○. 의료기관개요서 ○부. ○. 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○부. ○. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본
의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 수 소 (전화:)세 대 주 성 명 주 민 등 록 ... 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 구비 서류 ○. 의료보호증(못쓰게 된 경우에 한함) 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (일반용지 ○g/m○)
[별지 제○호의○서식] 대손세액 공제 (변제)신고서 처리기간 즉 시 ○. 사 업 자 상호(법인명) 등록번호 성 명 사업장소재지 ○. 대손세액 계산신고 내용 대손확정연월일 대손금액 공제 율 (○/○) 대손세액 공급받는자 대손사유 상호 성명 등록번호 ○. 변제세액 계산신고 내용 변제연월일 변제금액 공제 율 (○/○) 변제세액 공급자 변제사유 상호 성명 등록번호 「부가가치세법 시행령」제○조의○제○항에 따라 대손세액을 ...
OO의료원 발전기금 기부약정서 성 명 (상호명) 주민등록번호 (사업자등록번호) ※ 해당되는 곳의 □ 에 √ 로 표시하고 세부사항을 적어 주십시요 후원인 구 분 □ 동 문 입학 년도/졸업 년도 대학(원) 학부(과)전공 □ 의국동문 임용 년도/수료 년도 과(부) □ 학 부 모 학생성명:대학(원) ... OOO 예금주:OO병원 □ 급여 공제 기 간 □ 일시 납부 ○OO 년 ...
의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 - 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 ... 도장) 보건소장 귀하 구비 서류 ○; 시설 및 장비내역서 수 수 ...