의료 분쟁 조정 신청 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 29)
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의료 분쟁 조정 신청 문서 양식 리스트
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(○)년 연예인 수입금액 검토표 한방 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○) 인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○) 주요 의료기기 현황 (고가순으로) (단위:대,천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○) 진료유
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치과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료
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○월 ※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시: ○; 도매 농산물사업자의 경우:품목별로 구분 작성 ○; 의료업자의 경우:보험, 비보험, 의료보호로 구분 작성 ○; 학원사업자의 경우:수강료, 입학금, 교재대금으로 구분 작성 ○㎜×○㎜
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소 득 자 별 환 급 신 청 내 역 소 득 자 소득의 종 류 당 초 원천징수 세 액 결 정 된 원천징수 세 액 환급할 세액 조정환급한 세 액 환 급 신청액 성 명 주민등록번호
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퇴직사원확인서 퇴직사원 확인서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 외국인등록번호 여권번호 구 분 의료보험카드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사
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다. (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: ※추신 신분증명서, 의료보험증서 등 신분에 대한 것, 의복 등 대여품의 반환, 당사와의 대차관계의 정산, 업무인계 등을 ○ 년 월 일까지 해 주십시오
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험 카 드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서
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신 증명사진 ○매 ○. 건설기계관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ 수수료 : ○,○원 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ~ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방
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서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법
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[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호: ) 소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따
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■ 국제조세조정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 분기별 상호합의절차 개시 신청 및 진행 현황 보고서
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 과 세 기 간 과목별 소득금액 조정명세서 상 호 년 월 일부터 년 월 일까지 사업자등록번호 ① 과 목 ② 금 액 ③ 처 분 ④ 조 정 내 용 ※ 처분란(③)에는
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[별지 제○호서식(○)] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) 총수입금액 조정명세서 ①과세기간 년 월 일부터 년 월 일까지 상 호 ③성 명 ②사
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) ┌ 보험차익금 ┐ 으로 취득한 고정자산필요경비산입 조정명세서 └ 국고보조금 ┘ ①과세기간 년 월 일부터 년 월 일까지 상 호 ③
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■ 소득세법 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) 기부금 조정명세서 과세기간 년 월 일부터 년 월 일까지 상 호 성 명
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■ 소득세법 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) 과세기간 . . . 퇴직급여충당금 조정명세서 상 호 ~ 사업자등록번호
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 재고자산평가 조정명세서 ①과세기간 년 월 일부터 년 월 일까지 상 호 ③성 명 ②사업자등록번호
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