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조 정 신 청 서 조 정 신 청 서 사 건 명 신 청 인 (이름) (주민등록번호 ) (주소) (연락처) 피신청인 (이름) (주민등록번호 ) (주소) (연락처) 소송목적의 값 원 인 지 원 ※조정비용은 소장에 첨부하는 인지액의 ○/○○ 입니다. (인지첩부란) 송달료 계산 방법 : 당사자 수(신청인 + 피신청인) × ○ × ○,○○○원(○회 송달료) ※○회 송달료는 추후 변동될 수 있습니다. 휴대전화를 통한 정보수신 신청 위 사건에 관한 재판기일의 지정 ○○○○;변경 ○○○○;취소 및 문건접수 사실을 예납의무자가 납부한 송달료 ...잔액 범위 내에서 아래 휴대전화를 통하여 알려주실 것을 신청합니다. ▣ 휴대전화 번호 : ○○ . . . 신청인 원고 (날인 또는 서명) ※ 문자메시지는 재판기일의 지정 ○○○○;변경 ○○○○;취소 및 문건접수 사실이 법원재판사무시스템에 입력되는 당일 이용 신청한 휴대전화로 발송됩니다. ※ 문자메시지 서비스 이용금액은 메시지 ○건당 ○○원씩 납부된 송달료에서 지급됩니다(송달료가 부족하면 문자메시지가 발송되지 않습니다). ※ 추후 서비스 대상 정보, 이용금액 등이 변동될 수 있습니다. ○○ 지방법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 연락처란에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호, 그 밖에 팩스번호 ○○○○;이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 피신청인의 연락처는 확인이 가능한 경우에 기재하면 됩니다. ○. 첩부할 인지가 많은 경우에는 뒷면을 활용하시기 바랍니다. 신 청 취 지 ○. ○. 라는 조정을 구합니다. 신 청 원 인 ○. ○. ○. 입 증 방 법 ○. ○. ○. ○. 첨 부 서 류 ○. 위 입증방법 각 ○통 ○. 신청서부본 ○통 ○. 송달료납부서 ○통 ○○○ . . . 위 신청인 (서명 또는 날인)

A○○○○ 조 정 신 청 서 사 건 ○○○○차(전) 채권자, 신청인 ○○○ (주민등록번호 : ) 주소 : 연락처 : 채무자, 피신청인 ○○○ (주민등록번호 : ) 주소 : 연락처 : 채권자는 다음과 같이 조정을 신청합니다. 다 음 ○. 위 사건에 관하여 채권자는 ○○ . . . 귀원의 인지 등 보정명령을 송달받았습니다. ○. 이에 대하여 채권자는 민사조정법 제○조의○ 제○항의 규정에 의하여 위 보정명령에 따른 인지 등을 보정하는 대신, 채무자 ○○○에 대하여 조정으로의 이행을 신청합니다. ○○ . . . 채권자(신청인) (서 ...명 또는 날인) ○○ 지방법원 귀중 양식 A○○○○ ○

정액환급지정신청서(갑) 정액환급지정(조정)신청서(갑) [제○ ○ ○호 서식] ① 신청인 주 소 : 상 호 : 대표자 : 사업자등록번호 ② 신청번호 기관부호 일련번호 ③ 환 급 기 관 ④ 일 련 번 호 수 출 물 품 ⑧ 신 ＄ 환 급 액 ⑨ 세 관 결 정 액 ⑤ HS ○○단위 ⑥ 품명 및 규격 ⑦ 수 량 단 위 관 세 내 국 세 계 관 세 내 국 세 계 환급특례법 시행령 제○조 제○항 및 동법 시행세칙 제○ ○ ○조에 의거 정액환급지정신청합니다. ○○ 년 월 일 신 청 자 : ○○○○○; ○○○○○; 세 ... 관 (출장소) 장 귀 하 담 당 주 무 과 장

[별지 제○○호 서식](○○.○.○ 신설) 소득금액조정신청서 처리기간 ○○일 신 청 인 ①주 소 ②상 호 ③사업자등록번호 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥업 종 국 외 관 련 기 업 ⑦소 재 지 ⑧ 국 명 ⑨상 호 ⑩업 종 ⑪사업연도 ⑫신청인과의 관계 ⑬사업연도 ⑭신고(결정)소득금액 ⑮조정 신청 소득금액 ○○○○;조정후 소득금액 수득세법 제○○조의 ○ 제○항 및 동법시행령 제○○○조의 ○ 제○호의 규정에 의하여 소득금액 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○○○○○; ○○○○○; 세무서장 귀하 구비서류 : ○. 상호합의 결과 통지서 ...○. 판결서 또는 쟁송취하서 사본 ○부(쟁송의 경우) 신 청 일 : ○. 상호합의 결과 통지서를 받은 날로부터 ○○일 이내 ○. 쟁송의 경우, 그 쟁송이 종결된 날로부터 ○○일 이내 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○. ○. ○○ 승인 ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 환경개선부담금조정신청서 처리기간 ○○일 신 청 인 ① 상 호 ② 납부 의무자 성 명 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 ⑤ 시설물소재지 또 는 차 량 번 호 (전화번호: ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 인 ⑦ 납부통지서 코드 번호 ⑧ 부과일시 ⑨ 부과금액 ⑩ 납부기한 ⑪ 조정 신청 사유 환경개선비용부담법시행령 제○○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 환경개선비용부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 광 역 시 장 귀하 도 지 사 구비서 ...류 ○. 조정신청 입증서류 ○부 수수료 없음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특 별 시(환 경 과), 광 역 시(환경보호과) , 도 (환경관리과) 신청서 작성 접 수 검 토 사 실 조 사 (필요시) 결 재 조정부과 또는 환급통지

〔별지 제○○호 서식〕 〔별지 제○○호 서식〕 (앞쪽) 협의기준초과부담금조정신청서 처리기간 ○○ 일 ① 대 상 시 설 명 신 청 인 ②상호(사업장명칭) ③성명(대 표 자) ④주민등록번호 ⑤사업장위치 (전화번호 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 일 ⑦납부통지서 발행번호 ⑧부과일시 ⑨부과금액 ⑩납부기한 ⑪환급금수령 계좌번호 ⑫조정신청사유 환경영향평가법시행령 제○○조의○제○항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 사 업 자 (서명 또는 인) 귀하 ※ 구비서류 : 조정입증서류 ○부 수수료 없 음 ○○○ ...○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○○○. ○. ○○.승인 (신문용지 ○○g/㎡)

〔별지 제○○호서식〕 〔별지 제○○호서식〕 □ 알선 □ 조정 신청서 신 청 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주소 법 인 (전화 : ) 개 인 (전화 : ) 선정대표자, 대리인 또는 대표당사자 ⑤ 상호(명 칭) ⑥ 성 명 ⑦ 주 소 피신청인 ⑧ 상호(명 칭) ⑨ 성명(대표자) ⑩ 주소 법 인 개 인 ⑪ 오염발생의 일시 ○○○○;장소 ⑫ 환경피해발생의 일시 ○○○○;장소 ⑬ 알선 ○○○○;조정을 구하는 취 지 및 이 유 ⑭분 쟁 의 경 과 ⑮ 참 고 자 료 환경분쟁조정법 제○○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 ... 의하여 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중 구비서류 : 신청서 부본 수 수 료 알선 : ○○,○○○원 조정 : 시행령 별표와 같음 ○○○○○ ○○○○민 ○○○mm×○○○mm ’○○. ○. ○○. 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (앞쪽) 배출부과금조정신청서 처리기간 ○○일 신청인 ① 상호(명칭) ② 성 명 ③주민등록번호 ④ 주 소 (전화 : ) ⑤사업장 소재지 (전화 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑤납부통지서 수 령 일 ⑥납부통지서 코드번호 ⑦부과일시 ⑧부과금액 ⑨납부기한 환급금 수령계좌번호 은행 지점 ⑩조정신청사유 오수 ○○○○;분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○○○○;도지사 귀하 구비서류 : 조정입증서류 ○부 ... 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜ × ○○○㎜ ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과 또는 청소과) 광역시(환경보호과 또는 청소과) 도(환경관리과) 신 청 서 접 수 (민원실) 검 토 사실조사 (필요시) 통 지 결 재

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] [앞면] □ 대기 배출부과금조정신청서 □ 폐수 처리기간 ○○ 일 신 청 인 ① 상호(사업장명칭) ②성명(대 표 자) ③ 주민등록번호 ④ 사업장소재지 (전화번호 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑤ 납부통지서 수 령 일 ⑥ 납부통지서 코드번호 ⑦ 부과일시 ⑧ 부과금액 ⑨ 납부기한 ⑩ 환급금 수령 계 좌 번 호 ⑪ 조정신청사유 대기환경보전법시행령 제○○조 또는 수질환경보전법시행령 제○○조의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 귀하 ※ 구비서류 ○. ...조정신청 입증서류 ○부. 수수료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경지도과), 지방환경관리청(지도과 또는 관리과) 신청서작성 접 수 (민원실) 검 토 사 실 조 사 (필요시) 결 재

new [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑤직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥연금증서번호 □□□□□□□ ⑦ 기결정된 폐질등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 악화 이유 별 지 공무원연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ... 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것) ○부 ○. 장해연금증서 원본 ○. 폐질 악화경위서 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 (뒷 쪽) 신청서 작성방법 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ※표시란은 기재하지 마십시오. ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○...

[별지 제○○호서식] 노동쟁의조정신청서 당사자 ○. 노동단체 ○. 사용자 위 당사자간에 발생한 노동쟁의를 조정하여 줄 것을 노동조합및노동관계조정법 제○○조의 규정에 의하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 직위 성명 (서명 또는 날인) 노동위원회위원장 귀하 구비서류 : 사업장개요, 단체교섭경위, 당사자간 의견의 불일치사항 및 이에 대한 당사자의 주장내용, 기타 참고사항 등을 정리한 서류 ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ○○○○○ ○○○○○일 ○○.○.○○ 개정 ○○○mm×○○○mm 신문용지 ○○g/㎡(재활용품)

○○○○. ○. [별지 제○호서식] 노동쟁의조정신청서 당사자 : ○. 노동조합 ○. 사용자(기관) 위 당사자간에 발생한 노동쟁의를 조정하여 줄 것을 「공무원의 노동조합 및 운영 등에 관한 법률」 제○○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 직위 성명 (서명 또는 날인) 주소 직위 성명 (서명 또는 날인) 중앙노동위원회위원장 귀하 ※ 구비서류 : 다음 각호의 사항을 기재한 서류 ○. 단체교섭의 경위 ○. 당사자간의 의견 일치하지 아니하는 사항 및 이에 대한 당사자의 주장내용 ○. 그 ...밖에 당사자의 주장내용과 관련되는 사항으로서 조정 또는 중재에 참고가 될 수 있는 사항 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡(재활용품))

조 정 신 청 서 사 건 명 신 청 인 (이름) (주민등록번호 ) (주소) (연락처) 피신청인 (이름) (주민등록번호 ) (주소) (연락처) 소송목적의 값 원 인 지 원 ※조정비용은 소장에 첨부하는 인지액의 ○/○○ 입니다. (인지첩부란) 송달료 계산 방법 : 당사자 수(신청인 + 피신청인) × ○ × ○,○○○원(○회 송달료) ※○회 송달료는 추후 변동될 수 있습니다. 휴대전화를 통한 정보수신 신청 위 사건에 관한 재판기일의 지정·변경·취소 및 문건접수 사실을 예납의무자가 납부한 송달료 잔액 범위 내에서 아래 휴대전화를 통 ...하여 알려주실 것을 신청합니다. ▣ 휴대전화 번호 : ○○ . . . 신청인 원고 (날인 또는 서명) ※ 문자메시지는 재판기일의 지정·변경·취소 및 문건접수 사실이 법원재판사무시스템에 입력되는 당일 이용 신청한 휴대전화로 발송됩니다. ※ 문자메시지 서비스 이용금액은 메시지 ○건당 ○○원씩 납부된 송달료에서 지급됩니다(송달료가 부족하면 문자메시지가 발송되지 않습니다). ※ 추후 서비스 대상 정보, 이용금액 등이 변동될 수 있습니다. ○○ 지방법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 연락처란에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호, 그 밖에 팩스번호·이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 피신청인의 연락처는 확인이 가능한 경우에 기재하면 됩니다. ○. 첩부할 인지가 많은 경우에는 뒷면을 활용하시기 바랍니다. 신 청 취 지 ○. ○. 라는 조정을 구합니다. 신 청 원 인 ○. ○. ○. 입 증 방 법 ○. ○. ○. ○. 첨 부 서 류 ○. 위 입증방법 각 ○통 ○. 신청서부본 ○통 ○. 송달료납부서 ○통 ○○○ . . . 위 신청인 (서명 또는 날인)

조 정 신 청 서 사 건 ○○○○차(전) 채권자, 신청인 ○○○ (주민등록번호 : ) 주소 : 연락처 : 채무자, 피신청인 ○○○ (주민등록번호 : ) 주소 : 연락처 : 채권자는 다음과 같이 조정을 신청합니다. 다 음 ○. 위 사건에 관하여 채권자는 ○○ . . . 귀원의 인지 등 보정명령을 송달받았습니다. ○. 이에 대하여 채권자는 민사조정법 제○조의○ 제○항의 규정에 의하여 위 보정명령에 따른 인지 등을 보정하는 대신, 채무자 ○○○에 대하여 조정으로의 이행을 신청합니다. ○○ . . . 채권자(신청인) (서명 또는 날 ...인) ○○ 지방법원 귀중 양식 A○○○○ ○

협의기준초과부담금조정신청서 〔별지 제○○호 서식〕 (앞쪽) 협의기준초과부담금조정신청서 처리기간 ○○ 일 ①대 상 시 설 명 신 청 인 ②상호(사업장명칭) ③성명(대 표 자) ④주민등록번호 ⑤사업장위치 (전화번호 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 일 ... ⑦납부통지서 발행번호 ⑧부과일시 ⑨부과금액 ⑩납부기한 ⑪환급금수령 계좌번호 ⑫조정신청사유 환경영향평가법시행령 제○○조의○제○항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 사 업 자 (서명 또는 인) 귀하 ※ 구비서류 : 조정입증서류 ○부 수수료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○○○. ○. ○○.승인 (신문용지 ○○g/㎡)

건설분쟁조정신청서 [별지 제○○호서식] 건 설 분 쟁 조 정 신 청 서 처리기간 ○○일 신 청 인 ①성 명 O O O ②주민등록번호 ③상 호 OOOO ④전 화 번 호 OOO OOO OOOO ⑤주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 피신청인 ⑥성 명 O O O ⑦상 호 OOOO ⑧전 화 번 호 OOO OOO OOOO ⑨업 종 ⑩등 록 번 호 OOO OOO OOOO ⑪영업소소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 ⑫ 조정을 받고자 하는 사항 ⑬ 분쟁이 발생하게 된 사유와 당사자간 교섭 경과의 개요 건설산업기본법시행령 제○○조의 규정에 의 ...하여 건설분쟁조정을 신청합니다. ○○OO년 O월 O일 신청인 또는 대리인 주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성명 : O O O (서명 또는 인) 건설교통부장관 OO특별시장 OO광역시장 OO도 지 사 귀 하 구비서류 ○. 당사자간의 교섭경위서(분쟁발생시부터 신청시까지의 당사자 수 수 료 건설산업기본법시행규칙 별표 ○의 수수료 간 일정별 교섭내용과 그 입증자료를 말한다) ○. 기타 분쟁조정신청사건의 심사 ○○○○;조정에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○.○.○. 승인 신문용지 ○○g/㎡

○. 업무개요 ○ 근거법령 화물자동차운수사업법 제○조 ○○○○;제○○조 및 제○○조의○과 동법시행규칙 제○○조 ○○○○;제○○조 및 제○○조의○○ ○ 분류번호 : ○○○○○○○ ○○○○ ○ 담당부서 : 물류산업팀 (연락처 : ○○ ○○○○ ○○○○) ○ 접수처리(○일) 접수 및 처리기관 : 건설교통부 ○. 업무 흐름도 신청인 처리기관(담당부서) 건설교통부(화물자동차운수사업 담당부서) 신청서작성 신 청 ▶ 접수 ▼

○. 업무개요 ○ 근거법령 : 하천법 제○○조·동법시행령 제○○조 및 동법시행규칙 제○○조 ○ 분류번호 : ○○○○○○○ ○○○○ ○ 담당부서 : 하천환경팀 (연락처 : ○○ ○○○○ ○○○○) ○ 접수처리(○○일) 접수 및 처리기관 : 하천관리위원회 ○. 업무 흐름도 신청인 신청상대방 처리기관 하천관리위원회 신청서작성 ▶ 접수 조정내용 통보 ◀ 조정내용 통보 ▶ 조정 응시여부 통보 ▼ 검 토 조정대상이 아닐 경우 미 조정 사유 통보 ◀ ▼ 조정안 마련 조정안 통보 ◀ 조정안 통보 신청인, 상대방 ▼ 조정조서 통보 ◀ 조정조서작 ...성 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류 당사자간의 교섭경위에 관한 서류 기타 분쟁조정에 참고가 될 수 있는 서류 ○ 수수료 : 없음 [별지 제○○호서식] 유수사용분쟁조정신청서 처리기간 ○○일 신청인 ①성명 (법인의 명칭) ②주민등록번호(법인은 대표자의 성명 및 주민등록번호 ③주소 ④전화번호 피신청인 ⑤성명 ⑥주민등록번호 ⑦주소 ⑧전화번호 ⑨조정을 받고자 하는 사항 ⑩분쟁이 발생하게 된 사유와 당사자간 교섭경과의 개요

분쟁조정신청서 분 쟁 조 정 신 청 서 신 청 인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③주 소 ④전화번호 피 신 청 인 ⑤성 명 (대표자) ⑥주민등록 번 호 ⑦상 호 (명 칭) ⑧허가번호 ⑨주사무소 소 재 지 ⑩전화번호 ⑪ 사건의 내용 ※ 란이 부족할 경우 별지 사용 발 생 일 시 사 건 의 개 요 ⑫ 신 청 취 지 ※ 란이 부족할 경우 별지 사용 부동산중개업법 제○○조의○제○항 및 시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○○ ○○○○○민 '○○. ○. ○○ 승인 ○○○㎜× ...○○○㎜ (신문용지 ○○g/㎡)

장애등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애등급조정신청서 처리기간 ○○일 장애인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성별 남 ○○○○;여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 입소시설명 보호자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 장애인과의 관계 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 장애인등록증 교부번호 제 호 (교부기관) 교부일자 년 월 일 조 정 신 청 내 용 구 분 현 재 ※ 조 정 신 청 사 유 장 애 명 ...□ 예전보다 더욱 심함 (심한상태 : ) 장애등급 중복장애명 □ 예전보다 호전되었음 (호전된 상태 : ) 진단기관명 장애인복지법 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) (시장 ○○○○;군수 ○○○○;구청장) 귀 하 ※ 구비서류 : 장애인등록증 수수료 비고 : ※ 표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 쓰지 마십시오. 없 음 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 민 원 인 장애진단의료기관 처 리 기 관 시 ○○○○;군 ○○○○;구청장(○○일) 신청서 작성 접 수

장애등급조정신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 장 애 등 급 조 정 신 청 서 처리기간 ○○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○○○○;여 주 소 (전화번호 ) 입소시설명 보 호 자 성 명 주민등록번호 장애인과의관계 주 소 (전화번호 ) 장 애 인 수 첩 교 부 번 호 제 호 교 부 일 자 년 월 일 조정신청 내 용 구 분 현 재 ※ 조 정 신 청 사 유 장 애 명 □현재보다 더욱 심함 (심한상태 : ) 장 애 등 급 급 호 급 호 중복장애명 □현재보다 호전되었음 (호전된상태 : ) 진단기관명 장애인복지법 제○○조 제○항 및 ...같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애등급조정을 위와 같이 신청하오니 심의 ○○○○;조정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 ○. 장애인수첩 ※ 표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 쓰지마십시오. 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) 사 무 명 장애인 등급조정 신청안내 처리부서 동사무소 사무 내용 장애 상태의 변경, 장애급수의 조정을 위하여 신청하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 동사무소 경 유 처 처 분 청 구 청 장 대 조 공 부 장 애 인 등록대장 비 치 대 장 장 애 인 등록대장 처 리 기 간 ○○ 일 최 종 결 재 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음 현 장 조 사 사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 접 수 → 장애인등록대장확인 → 최초검진의뢰기관에 장애검진의뢰 → 장애검진(의료기관)실시 → 조정결정 → 통지 근거 법규

사업조정신청서 [별지 제○호 서식] 사 업 조 정 신 청 서 처 리 기 간 경유기간 ○○일 처리기간 ○○일 신 청 인 조합명(개인은 회사명) 대 표 자 주민등록번호 소 재 지(개인은 주소) (전화번호 : ) 신청내용 중소기업의사업영역보호및기업간협력증진에관한법률 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 중소기업청장 귀하 구비서류 ○. 사업조정신청사유서 ○부 수 수 료 없 음 ○. 중소기업자단체의 정관 및 그 구성원명부(당해 업종에 관한 조합이 없는 경우에는 중소기업협동조합중앙회가 그 사 ...실을 확인하는 서류) ○부 ○. 중소기업의사업영역보호및기업간협력증진에관한법률시행령 제○○조 제○항의 규정에 의하여 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

폐질등급조정신청서 [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑤직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥연금증서번호 □□□□□□□ ⑦ 기결정된 폐질등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 악화 이유 별 지 공무원연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 ... 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것) ○부 ○. 장해연금증서 원본 ○. 폐질 악화경위서 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 신청서 작성방법 (뒷 쪽) ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ※표시란은 기재하지 마십시오. ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○

환경개선부담금조정신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 환경개선부담금조정신청서 처리기간 ○○일 신 청 인 ① 상 호 ② 납부 의무자 성 명 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 ⑤ 시설물소재지 또 는 차 량 번 호 (전화번호: ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 인 ⑦ 납부통지서 코드 번호 ⑧ 부과일시 ⑨ 부과금액 ⑩ 납부기한 ⑪ 조정 신청 사유 환경개선비용부담법시행령 제○○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 환경개선비용부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 광 역 시 장 귀하 도 지 사 구 ...비서류 ○. 조정신청 입증서류 ○부 수수료 없음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특 별 시(환 경 과) 광 역 시(환경보호과) 도 (환경관리과) 신청서 작성 → 접 수 ↑ 검 토 사 실 조 사 (필요시) 결 재 조정부과 또는 환급통지

배출부과금조정신청서 [별지 제○○호서식] (앞쪽) 배출부과금조정신청서 처리기간 ○○일 신청인 ①상호(명칭) ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 (전화 : ) ⑤사업장 소재지 (전화 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑤납부통지서 수 령 일 ⑥납부통지서 코드번호 ⑦부과일시 ⑧부과금액 ⑨납부기한 환급금 수령계좌번호 은행 지점 ⑩조정신청사유 오수 ○○○○;분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○○○○;도지사 귀하 구비서류 : 조정입증서류 ○부 수 수 ... 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜ × ○○○㎜ ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과 또는 청소과) 광역시(환경보호과 또는 청소과) 도(환경관리과) 신 청 서 → 접 수 ↓ (민원실) 검 토 ↓ 사실조사 (필요시) ↓ 통 지 ← 결 재

(대기,폐수)배출부과금조정신청서 [별지 제○○호서식] (앞쪽) □ 대기 배출부과금조정신청서 □ 폐수 처리기간 ○○ 일 신 청 인 ① 상호(사업장명칭) ②성명(대 표 자) ③ 주민등록번호 ④ 사업장소재지 (전화번호 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑤ 납부통지서 수 령 일 ⑥ 납부통지서 코드번호 ⑦ 부과일시 ⑧ 부과금액 ⑨ 납부기한 ⑩ 환급금 수령 계 좌 번 호 ⑪ 조정신청사유 대기환경보전법시행령 제○○조 또는 수질환경보전법시행령 제○○조의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 귀하 ※ 구비 ...서류 ○. 조정신청 입증서류 ○부. 수수료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷 쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경지도과), 지방환경관리청(지도과 또는 관리과) 신청서작성 → 접 수 ↑ (민원실) ↓ 검 토 ↓ 사 실 조 사 (필요시) ↓ 결 재

직장가입자 보험료 조정신청서 직장가입자 보험료 조정신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 현직장 증 번호 성명 주민등록 번호 자격 취득일자 취득시 보수월액 월 보험료 전직장 직장명 조합명 전화번호 조정전 보험료 조정특례 적용후 납부 할 보험료 ※ 공단 기재란이니 기재하지 마십시요. 원 국민건강보험법 시행령 부칙 제○조 규정에 의거 위와 같이 직장가입자 보험료 조정(한시적 감면)을 신청합니다. ○○ . . . 신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요(인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ▶ ○○○○년도 조정특례 기준 ○. ○○○○년○○월 ...보험료보다 ○○○분의 ○○미만인자 : 조정액 없음 ○. ○○○○년○○월 보험료보다 ○○○분의 ○○이상인상자 : ○○○분의 ○○초과 인상액 전액 경감 ▶ ○○○○년도 조정특례 기준 ○. ○○○○년 ○월 보험료보다 ○○○분의 ○○미만인자 : 조정액 없음 ○. ○○○○년 ○월 보험료보다 ○○○분의 ○○이상 ○○○분의 ○○이하 인상자 : ○○○분의 ○○초과 인상액의 ○○○분의 ○○ 경감 ○. ○○○○년 ○월 보험료보다 ○○○분의 ○○초과 인상자 : ○○○분의 ○○초과 인상액 전액 경감 ※ 연말정산 결과에 따라 보험료 조정액이 달라질 수 있습니다.

친생자 부인 조정신청서 조 정 신 청 서 신 청 인 ○ ○ ○ ○○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 피신청인 ◆ ◆ ◆ ○○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 피신청인은 미성년자이므로 법정대리인 모 ■ ■ ■ 친생부인의 조정 신 청 취 지 피신청인과 신청인의 친생자임을 부인한다. 라는 조정을 구한다. 신 청 원 인 ○. 신청인과 피신청인의 모는 ○○○OO년 O월 O일 혼인하여 오늘날까지 혼인생활을 계속하고 있는데 신청인의 처인 피신청인의 모 ■■■가 결혼초부터 행실이 불량하여 때때로 사교라는 이름으로 가사를 돌보지 아니한 채 학생시절 ...의 교우를 비롯하여 여러 가지 난잡한 교재를 계속하였습니다. ○. 당초에는 교우로서 가정에 초대할 정도이었는데 점차 외출이 심해지고 최근 ○, ○년간은 외박조차 빈번히 하였습니다. ○. 신청인의 처는 작년 여름에 임신하고 피신청인을 분만하여 호적상 친생자로 출생신고를 했습니다. 그러나 전술과 같이 신청인의 처의 불량행실을 이유로 부부간에 갈등이 있을 때마다 피신청인이 신청인의 친생자가 아님을 다투게 되었고 피신청인의 친부는 피신청인의 모가 특히 친분이 있는 음악가임을 신청인 자신의 조사와 그 음악가의 승인으로 알게 되었습니다. 신청인의 의사로서도 금후 피신청인의 모와의 이혼 그 자체를 고려하게 되어 차제에 피신청인과의 친생자관계를 해소함이 적당하다고 느끼어 신청취지와 같이 조정을 구하는 바입니다. 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록표등본 ○통 ○. 서약서 사본 ○통 ○. 자인서 사본 ○통 ○○OO . O . O 신청인 ○ ○ ○ (인) OO가정법원 귀중

인지청구 조정신청서 조 정 신 청 서 신 청 인 ○ ○ ○ ○○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 신청인은 미성년자이므로 그 법정대리인 모 OOO 피신청인 ◆ ◆ ◆ ○○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 인지청구의 조정 신 청 취 지 피신청인은 신청인을 인지하라. 라는 조정을 구한다. 신 청 원 인 ○. 신청인의 모는 술집에서 일하고 있는 관계로 ○년전부터 고객으로 주점에 나오던 피신청인과 정교관계를 맺고 신청인을 분만하여 신청인의 모의 혼인외의 자로 출생신고를 하였습니다. ○. 피신청인은 신청인의 모와 내연관계를 맺기 전까지는 그의 ... 처자가 있음을 극비에 부쳐왔는데 점차 그것이 탄로나고 신청인이 분만된 때에는 출생신고관계로 그의 신분이 확실히 드러났습니다. ○. 신청인이 출생할 때에는 피신청인은 여러 가지 어려운 일을 보살펴 주었는데 차차로 신청인 모자에 대한 태도가 냉담하게 되다가 끝내는 이별을 요구하였습니다. ○. 신청인은 아직 유약하여 신청인의 어머니로서도 어린아이 ○명을 데리고 이 세상을 살아간다는 것은 지극히 어려운 일이며 극력 피신청인에게 번의하도록 조르는 일도 힘이 들므로 할 수 없이이 신청에 의하여 신청인의 신분만이라도 명확하게 하기 위하여 신청취지와 같이 조정을 구하는 바입니다. 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통(신청인, 피신청인 것) ○. 주민등록표등본 ○통 ○○OO년 O월 O일 신청인 ○ ○ ○ (인) OO가정법원 귀중

약혼예물반환청구 조정신청서 조 정 신 청 서 신 청 인 ○ ○ ○ ○○OO. O. O일생 본 적 주 소 피신청인 ◆ ◆ ◆ ○○OO. O. O일생 본 적 주 소 약혼예물반환청구의 조정 신 청 취 지 피신청인은 신청인에게 약혼 시에 받은 별지목록표시의 약혼예물을 반환한다. 라는 조정을 구합니다. 신 청 원 인 ○. 신청인은 신청의 O O O의 소개로 알게 되어 충분한 교제기간도 갖지 못한 채 중매인과 피신청인의 말만 믿고 약혼을 한 일이 있는데, 피신청인의 여자관계 등 행실이 좋지 않음을 뒤늦게 알게 되어 쌍방 합의하에 이내 약혼을 ...해제하였습니다. ○. 신청인은 피신청인으로부터 받았던 예물을 약혼해제 당시에 즉시 반환하면서 신청인이 피신청인에게 선물한 별지 목록표시의 약혼예물을 반환하라고 요구하였으나 반환치 아니하므로 이 신청에 이른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 별지목록 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록표등본 ○. 납부서 ○. 신청서부본 ○○OO년 O월 O일 위 신청인 ○ ○ ○ (인) OO가정법원 귀중