입원약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택:회사:○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에 ...
가맹사업거래 분쟁조정대리 위임장 가맹사업거래 분쟁조정대리 위임장 ○.위임자 성명/주민등록번호:/주소: TEL/H.P.:/FAX/Email:/○.수임자 성명/주민등록번호:/주소: TEL/H.P.:/FAX/Email:/○. 피신청인 법인명/대표이사명: TEL/FAX:/주소: ○. 위임사항 ○OO년 O월 O일 위 위임자 O O수임자...
가맹사업거래분쟁조정대리위임장 가맹사업거래 분쟁조정대리 위임장 ○. 위임자 성명/주민등록번호:/주소: TEL/H.P.:/FAX/Email:/○. 수임자 성명/주민등록번호:/주소: TEL/H.P.:/FAX/Email:/○. 피신청인 법인명/대표이사명: TEL/FAX:/주소: ○. 위임사항 ○OO년 O월 O일 위 위임자 O O수임자...
분쟁 조정 합의서 분쟁 조정 합의서 신청인 (피해학생) 성명 성별 학년 반 주소 보호자 성명 관계 연락 전화 주소 피 신청인 (가해학생) 성명 성별 학년 반 주소 보호자 성명 관계 연락 전화 주소 ◎ 분쟁의 경위:◎ 조정의 쟁점:◎ 조정의 결과:○ 년 월 일 ○고등학교 학교폭력대책자치위원회 위원장(서명 ○;날인) ○고등학성별...
양 해 각 서 이 양해각서는 ○년 ○월 ○일 한국법에 의해 설립된 주소: 회사명: O사 (이하 구매자라 한다)와 법에의해 설립된 주소: 회사명: ...
〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) 참 가 신 청 서 처리기간 ○일 ① 사 건 ○환조 분쟁조정신청사건 ② 신 청 인 ③ 피신청인 ④ 참가신청인 ⑤ 선정대표자 (또는 대리인) ⑥ 오 염 발 생 일시 및 장소 ⑦ 피 해 발 생 일시 및 장소 ⑧ 피해액 및 그 산출근거 ⑨ 참 가 취 지 ⑩ 참 가 이 유 ⑪ 분쟁의...
〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 □ 알선 □ 조정 □ 재정 변경신청서 처리기간 ○일 ① 사 건 ○환조 분쟁조정신청사건 ② 신 청 인 ③ 피신청인 ④ 변경하고자 하는 부분 ⑤ 변 경 내 용 환경분쟁조정법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 □ 알선 □ 조정 변경을 신청합니다. □ 재정 년 월 일 신청인 주소 성명피신청인...
(알선,조정,재정)변경신청서 〔별지 제○호서식〕 □ 알선 □ 조정 □ 재정 변경신청서 처리기간 ○일 ① 사 건 ○환조 분쟁조정신청사건 ② 신 청 인 ③ 피신청인 ④ 변경하고자 하는 부분 ⑤ 변 경 내 용 환경분쟁조정법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 □ 알선 □ 조정 변경을 신청합니다. □ 재정 년 월 일 신청인 ...
양해각서 양 해 각 서 이 양해각서는 ○OO 년 OO 월 OO 일 한국법에 의해 설립된 주소:OO시 OO구 OO동 OO OO 회사명: (주) O ...
○. 업무개요 ○ 근거법령:하천법 제○조·동법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조 ○ 분류번호:○ ○ ○ 담당부서:하천환경팀 (연락처:○ ○ ○ ...
다수인관련분쟁의(알선,조정,재정)(허가)신청서 〔별지 제○호서식〕 □ 알선 다수인관련분쟁의 □ 조정 □ 재정 (허가)신청서 신 청 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주소 법 인 (전화 :)개 인 (전화 :)대 리 인 ⑤ 성 명 ⑥ 주 소 피신청인 ⑦ 상호(명 칭) ⑧ 성명(대표자) ⑨ 주소 법 인명...
원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증격지증...
별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...
의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...
〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 다수인관련분쟁의 □ 알선 □ 조정 □ 재정 (허가)신청서 신 청 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주소 법 인 (전화 :)개 인 (전화 :)대 리 인 ⑤ 성 명 ⑥ 주 소 피신청인 ⑦ 상호(명 칭) ⑧ 성명(대표자) ⑨ 주소 법 인 개 인 ⑩ 신청인이 대표하③...
자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의...