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민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

회사서식 > 관리

의료원 인사 규정 서약서 서 약 서 본 적 주 소 성 명 (한문:)생년월일 ○...본인은 귀 병원 전공의로서 소정의 기간동안 을 받고자 지원하오며 재직중 ○대학교 ○의료원 전공의 인사 규정 을 준수하겠으며 규정 위반시 처벌을 받더라도 없음을 서약합니다. ○ 년 월 일 위 원 인:(인) ○대학교 ○병원장 귀하 ○대학교 의료원

민원행정서식 > 4대보험

의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL:대표자 수령희망은행 및 계좌번호 취 미 활동반 운 영 현 황 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율영...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 ... 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정 에 의하여 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다. 년 월 일 ...

회사서식 > 세무/회계

의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부

세무회계서식 > 소득세

의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료지원 활동 ◈ ○ 기관의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 시행에 따른 필요한 세부사항은 상호간 신의와 성실의 원칙에...

회사서식 > 4대보험

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, ... 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다....신 청 ...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호서식】 산 업 재 해 보 상 보 험 재활스포츠 지원금 청구서 ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에[○;] 하고 기재하시기 바랍니다. 접수번호 접수일 처리기간:○일 기 관 명 대 표 자 주 소 ☎ 전화 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구금액 ※ 청구내역 수강종목 수강생명 생년월일 수강기간 수강비용 출석률랍니다....

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 ... 및 제○조의○ 제○항의 규정 에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 ... 제○조의 규정 에 의한 의료보수표 ○. 신고사항의 변경신고의 경우에는 다음 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 ... 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한 규정 제○조의 규정 에 따라 위와 같이 시험용의료기기등을 수입하고자 하오니 확인하여 ...

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 ... 및 같은법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 위와 같이 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험당연적용사업장해당신고서 의료보험당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 ... ○조 및 ○조의 규정 에 의한 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다. ○... 대 표 자 (인) 서 울 특 별 시 장 귀하

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － ... 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정 에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. ... 제○항의 규정 에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자로 지정합니다. 년 월 ...

민원행정서식 > 농림부

동물용의료용구판매업 등록신청서 <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ ... 겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 에 의하여 동물용의료용구 판매업의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구비서류:건물의 구조 ○;설비를 표시한 서류 및 도면 ○,○원

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설(신고서,신고사항 변경신고서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ② 개 설 자 ... 및 제○조의 ○의 규정 에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 ...

건설서식 > 공사예산/실행

○ 체비지확인서 체 비 지 확 인 서 (제○조 제○항 관련) 지 구 명 위 치 면 적 (㎡) 비고 브 럭 롯 트 위 토지는 토지구획정리사업법 제○조의 규정 에 의하여 환지계획으로 정한()토지구획정리사업의 체비지임을 확인함. ○OO 년 O 월 O 일 신청인:O O O (인) 확인자:O O O (인)

민원행정서식 > 보건복지부

- 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 ○. 관리의사의 면허증 사본 ○부 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 ... 제○조 및 제○조의 규정 에 의하여 위와같이 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증 발급을 신청합니다....신청인(피보험자)(서명 또는 인) 서울제○지구의료보험조합 대표이사 귀하 구 비서류 피부양자자격취득 ○;상실신고 원격지의료보험증 발급신청 의료보험증기재사항변경 및 재교부 신청 결 재