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의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...

회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장법...

생활서식 > 기타생활서식

의무기록사본발급위임장 의무기록 사본 발급 위임장 위임하는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임받는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 의무기록 사본 발급을 위와 같...

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항>위임사유...

법률서식 > 기타

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감사유...

법률서식 > 기타

제증명서 발급 위임장 제증명서 발급 위임장 위임 하는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임 받는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임내용 관계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 제증명서 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 다른 람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장의료법...

생활서식 > 기타생활서식

운전경력증명서 [별지 제○호서식] 제 호 운 전 경 력 증 명 서 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 면허번호 ⑤ 소지 면허 종 별 제 ○ ...

민원행정서식 > 국세청

공익법인 등의 세무확인결과집계표 [별지 제○호 서식의 부표 ○] (○.○.○. 개정) 사업연도 공익법인 등의 세무확인결과집계표 법 인 명 사업자등록번호 법인등록번호 (원) 세 무 확 인 항 목 위반금액 ① 합 계 ②출연재산 사용명세서 (법§○② ○) [별지 제○호서식의 부표○] ③내국법인 주식 등 출연 및 취득명세서 (법등록번호...

민원행정서식 > 국세청

이전가격관련 과태료부과에 대한 의견진술요청서 [별지 제○호 서식] 이전가격관련 과태료부과에 대한 의견진술요청서 귀하 ○. 귀하께서는 국제조세조정에관한법률 제○조 제○항의 규정에 의하여 과세당국으로부터 자료제출을 요청받았으나 아래와 같이 위반한 사실이 있습니다. 가. 자료제출요청일자: 나. 자료제출기한: 다. 위반내용: ○에관한법률...

법률서식 > 기타

재입학생 각서 재입학생 각서 소 속 (학과또는전공) 학 번 주민등록번호 학 년 전 화 번 호 성 명 주 소 신 청 학 기 학년도 학과(전공) 학년 학기 본인은 년 월 일자로 ○대학 학칙 제 조에 의거하여 제적처리된 자로서 향후 재입학을 허가받는다면 ○대학의 과 학칙 및 제반규정을 준수하고, 본인이 이를 위반하거나 다른 학년...

민원행정서식 > 공정거래위원회

의 무 이 행 확 약 서 의 무 이 행 확 약 서 한 국 증 권 업 협 회 회 장 귀 하 당사는 등록예비심사청구일 이후 등록일까지 유가증권협회등록규정 제○조 제○항 제○호에서 규정하는 경영상 중대한 사실에 관한 모든 사항을 협회에 신고하였음을 확인하며, 이를 위반한 경우, 협회가 협회중개시장 관련규정 및 동 시행세칙에 근록규정...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 근로조건 위반 손해배상 청구 신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화번호:

회사서식 > 총무

시말서 시 말 서 소 속:직 위:성 명:(주민등록번호: )위 본인은 직원으로서 제 사규를 준수하고 맡은바 책임과 의무를 다하여 성실히 복무하여야 함에도 불구하고 회사의 관련규정을 위반하였는바 이에 시말서를 제출하고 그에 따른 처벌을 감수하며 차후 본건을 계기로 과오의 재발이 없을 것임을 서약합니다. 위반내용 (상세히 기술...

민원행정서식 > 국세청

세무확인서 미제출 법인에 대한 서면심리 결과 보고 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) 세무확인서 미제출 법인에 대한 서면심리 결과 보고 <청> (단위：백만원) 미제출 법인수 당기 서면심리 법인수 미 결 법 인 수 (차기이월) 전기이월 당 기 미 제 출 계 심 리 법 인 수 위반금액 적출법인 법 인 수 적<청>...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에...

민원행정서식 > 생활민원

의료법인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 법 인 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ 대 표 자 성 명 ⑨ 대 표 자 주민등록번호 ⑩ 주 소 의료법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 법인설립소...

민원행정서식 > 시구군청/동사무소

불법다단계운송행위고발신고서 □ 불법 다단계운송행위 고발 ○;신고서 OO군수 귀하 ○ 피고발인(회사명) ○ 위반(불법행위)일시 ○ 위반(불법행위) 장소 ○ 불법(불법행위) 내용 (○하 원칙으로 작성하여 주시기 바랍니다.) ○ 기타 참고사항(입증자료 등) 위 업체는 화물자동차운수사업법 제○조제○항 및 제○조의 화물운수사업자의...

민원행정서식 > 경찰청

교통사고사실확인원 교통사고사실확인원 처 리 결 과 즉 시 ①신 청인 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 ②발생일시 ③ 발생장소 ④ 사 고 당 사 자 (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 자...

민원행정서식 > 건설교통부

<전면> <전면> 주차위반과태료처분 이의신청서 신 청 인 주소 전화번호 성명 주민등록번호 주차장 차 량 번 호 차종 소 유 자 신청인과의 관계 과 태 료 처분내역 위 반 일 시 과태료금액 원 위 반 장 소 서울특별시 종로구 처 분 사 유 도로교통법 제 ○조, ○조, 제○조 위반 최초 고지서 수 령 일 고...

건설서식 > 기타

별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 위 반 건 축 물 표 지 허가번호 □□ □ □□□□ ① 위 치 ② 건 축 주 ③ 공사시공자 ④ 착공일자 년 월 일 ⑤ 주 용 도 ⑥ 부속용도 ⑦ 위반사항 ⑧ 조치사항 이 건축물은 건축법 제( )조의 규정에 위반한 건축물로서 건축법 제○조의 규정에 의하여 시정 조치를 받고 있는 건자...