합의배상시행보고 합 의 배 상 시 행 보 고 관 련 사 고 사 고 발 생 일 시 및 장 소 피 해 자 사 고 경 위 과 실(과실내용 및 과실률)회 사 측 피해자측 피해자의 손해액 (과실상계 및 산재보상금 등 공제 후) 합 의 배 상 금 구상조치에 관한 사항 사고관련회사직원에 대한 인사조치에 관한 사항 첨 부:피해자의 손해회...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 손해배상 청구소송 결과통보서 손해보험사명 사업자등록번호 대 표 자 법인등록번호
재해사고 사실 확인서 재해사고 사실 확인서 ○. 사고자 인적사항 □ 피보험자 □ 종피보험자 성 명 주민등록번호 주 소 직 업 연락처 ○. 사고내용 ※ 보험금 청구 사고의 원인 및 발생상황을 사실대로, 구체적으로 기재하여 주십시오. 사고 발생 일자 ○ 년 월 일 시 분 누 가 어디에서 (장소, 위치) 누구와 함께 (동행인)용...
공판기일 연기신청서 공판기일 연기신청서 사건번호 ○ 교단 ○호 교통사고처리특례법위반등 피 고 인 O O O 위 사건에 관하여 피고인은 다음과 같은 사정으로 공판기일을 연기신청합니다. 다 음 ○. 피고인은 이사건에 대해서 좀 억울한 사유가 있어서 진실을 밝히고자 약식명령에 대한 정식재판을 청구하였으나, 피고인은 부득이 독일은...
소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상금감액처분취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대...
내용증명서 내 용 증 명 서 ■ 일 시: 년월일(○.○.○.)을 입력하세요 ■ 수신자: 수신자의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ■ 주 소: 주소를(서울시 ○구 ○동 ○번지) 입력하세요 ■ 발신자: 발신인의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ... 귀하가 지급한 치료비와 손해배상 금으로 치료를 받아 모든 상해가 완치된 것으로 판단되어 ...
손해 또는 상해배상 신청서 손해 또는 상해배상 신청서 CLAIM FOR DAMAGE OR INJURY 일자 Date 정리번호 File Number: 배상심의회 위원장 귀하 Submit To:Chief of Compensation Committee 아래와 같이 ... 군대지위협정 제○조에 의한 손해배상 을 신청합니다 I hereby file a claim in ...
교통사고 신고서,진정서 교통사고 신고서, 진정서y 피 해 자:○(주소를 입력하세요) 가 해 자:○(주소를 입력하세요) 차량번호:서울 ○머 ○ ○륜 산타페 차량 사고일시:○ 년 ○월 ○일 (화) 오전 ○시 ○분경 장 소:○아파트 ○동 앞 입구 사고개요:가해자의 산타페 차량이 급후진으로 인해 피해자를 상○머...
[별지 제○호서식] ... □미가입 (○)보험회사명 (○)보험종류 손해배상 내용 (○)국 가 또 는 지방자치단체 (○)부 담 ... ○. 손해배상 대상기관 및 배상금액 입증자료 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ... 가해자로부터 손해배상 금을 수령한 경우에는 (○)~(○)의 해당란에 그 내역을 기재하시고, 그 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.
- 을은 갑이 제시한 손해배상 금액에 대하여 법적인 절차없이 이를 지급하여야 한다. ② 갑의 허락없이 무단으로 을이 배달 운행 결행시에는 당월 용역비에서 공제토록 한다. 단,천재지변으로 운행이 불가시 제외되며, 공제금액은 갑이 배달하여 손실된 금액으로 한다. ③ 을이 부득이한 사항 이외에 배달 지연시에는 갑이 합의한 손해배상 금액에 대하여 당월 용역비에서 공제토록 한다. 제○조(차량,오토바이의 ... ...
교통사고 합의서 합 의 서 ○ 년 월 일 시 분 경 교통사고로 사망한 亡 ○ 사건과 관련하여 가해자 ○와 피해자 유족대표 ○은 다음과 같이 합의한다. 다 음 ○. 사고 내용 가. 사고일시:○ 년 월 일 시 분 경 나. 사고장소:○시 ○구 ○동 ○ 소재 ○아파트 앞 도로상 라. 가해차량번호:마. 가해자:○ (주민등록번호: 한다....
○ 합의서(제품구매 손해배상 )○ 합 의 서 피해자(甲):O O O 가해자(乙):(주) O ... 乙은 손해배상 금 ○만원을 OO년 O월 O일까지에 甲 에게 지급할 것을 확약했다. 단, 甲은 乙에게 위의 배상금 이외에는 더 이상의 청구를 하지 않을 것을 조건으로 한다. (배상내역작성) ○. 다음 금액을 손해배상 금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이에 ... ...
경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니다. OO대학 교학처 학생복지팀 O O O (인)또는(서명)
○ 합의서(의료관련사전합의서) ○ 합 의 서 (갑):OO병원 (을):OOO 위 (갑)은 (을)에 대한 의료 치료에 있어 안전사고가 발생할 경우에 대해 다음과 같이 상호 합의한다. ... 안전사고 기재. ○. 손해배상 및 위자료 내역 ○) (갑)은 (을)에게 위사항의 사고에 대한 손해배상 금 및 위자료조로 일금 OOO 원 (₩ OOO,OOOO,OOO ...
확장공사교량접속부 공사안내문 ○교 확장공사 교량접속부 공사 안내 ○구청에서 년 월 일부터 월 일까지의 기간중 일간 ○를 횡단하는 ○;○교 교량접속부 ○;공사관계로 ○길(○ 도로) 일부구간의 차로 점유로 차량통행시 안전사고 위험 성북구청에서 도로이용자의 교통의 안전과 원활한 소통 및 교통사고예방을 위하여 종월교 확장공량접속부...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 근로조건 위반 손해배상 청구 신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화번호:
공탁금회수제한신고 공탁금회수제한신고 사 건:○고단 ○ 공 탁 자:○ 주 소:피공탁자:○ 주 소:위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정이 있거나 종국재판이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다. 형사사건의 표시 ○. 사건번호:○지방법원 ○고단없으면...
손해배상 교섭 손해배상 교섭 문서번호:◆◆ ○ 수 신:◇◇운송(주) 대표 귀하 제 목:파손품 배상에 관한 건 ○. 귀사의 발전을 기원합니다. ○. 지난번 귀사의 운송 책임자가 당사 납입처에 하역 작업을 하던 중 부주의로 제품을 파손한 적이 있습니다. 이에 대해 거래처에서는 당사 앞으로 ○만원의 손해배상 을 청구해 왔습니다. ○. 거래처로서는 발주처가 당사이기 때문에 ... ...