배아생성의료기관 지정서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
배아생성의료기관 지정서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "배아생성의료기관 지정서" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
배아생성의료기관 지정서 문서 양식 리스트
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앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조
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병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
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호) 소재지 ( ) 전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □요양급여비
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .
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지(진료권)에 대한 내용을 담아야 하는데, 가장 중요한 요소는 개원하고자 하는 의원의 필요성이 강조되어야 한다. 예를 들면, 의료수요 대비 의료공급의 분석(즉, 의료공급이 부족하다는 근거제시), 또는 생활환경의 변화에 따른 개설 진료과목의 발전가능성에 대
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기안용지 분류기호및 문서번호 기 안 용 지 (전화번호: ) 전결규정 조 항 전결조항 보조년한 결 재 입주자대표회의 대 리 부 장 상 무 사 장 회 장 기안부서 기안일자 담 당 주 임 과 장 소 장 지 시 사 항 시행일자 기안책임자 발 신 수 신 참 조 제 목 정서 날인 발송 ...
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②생 년 월 일 ...
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성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급
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당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자 : 근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관 : 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하
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의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □
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피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민
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식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분
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의료급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지급기간 의 료 급 여 기 관 지급금액(원)
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