장기 요양 기관 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 14)
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장기 요양 기관 문서 양식 리스트
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(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○) ( 앞 쪽 ) □안전관리대행기
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월 일 ~ 년 월 일( )일간 ⑦승용구분 기차( ㎞) ○; 택시( ㎞) ○; 버스( ㎞) ○; 기타( ㎞) ⑧청구사유 ⑨요양결정일자 및 승인번호 년 월 일 제 호 ⑩청구액 원 ⑪수령희망은행 및 계좌번호 ⑫상 병 부 위 ○. 두부 ○. 상지부 ○.체간
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) ○부 ○. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) ○부 ○. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) ○. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경우에 한합니다) ○부 ○. 유족연금수급권을 상실한
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