학생 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
학생 의료비 청구서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "학생 의료비 청구서" 관련 무료 서식 목록의 21페이지입니다.
학생 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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한정후견인의 동의를 받아야 하는 행위의 범위 변경 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기
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소장(약국개설등록신청거부처분취소청구) [서식예 ○] 약국개설등록신청거부처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰
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부과처분의 경위 원고는 ○. ○. ○.부터 ○시 ○구 ○동 ○ ‘☆☆문구점’을 운영하는 자로서 ○. ○.경부터 인근 초등학교 학생들이 교재용으로 지점토(종이찰흙)와 찰흙에 칠한다며 니스를 찾기에 동대문 시장 교재 도매상가에서 물건을 구입하러 갔다가 판매자
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험 카 드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사우회장 이 사 ※ 확인이 되지 않으면 퇴직금 지급이 보류되는 동시에 퇴직금 지급금액에서 해당금액이 감액됩니다. ○OO 년 O 월 O 일 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험 카 드 유 니 폼 가 불 비...
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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간 . . . 부터 일간 진 료 과 목 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 요 양 받 은 기 관 명 칭 요 양 비 발 생 사 유 * 진 료 비 총 액 원 * 심 사 결 정 액 본인 부담금 원 지 급 금 원 지급금융기관 및 지점명...
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입원약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택 : 회사 : ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 ...
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 : / mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호 호 의 사 (양식Ａ) ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)...
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행규
조회수: 52 | 다운로드: 207
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급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○;
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총수납금액(①＋③) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행
조회수: 373 | 다운로드: 494
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☞ 생계비에는 식료품비, 광열수도비,가구집기비, 피복신발비,교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ( )개월간의 월 평균지출액임 III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 (해당란에 ○; 표시) ○. 채무
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실...
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해고예고서 해 고 예 고 서 해 고 예 고 서 만든 날짜 귀 하 (사명·사장명·인) 만든 날짜 귀 하 (사명·사장명·인) 당신은 아래 이유로 인해 ○ 년 월 일자로 해고 되므로 예고통지합니다. 당신은 아래 이유로 인해 ○ 년 월 일자로 해고 되므로 예고통지합니다. (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: ※추신 신분증명서, 의료보험증서 ...
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험카드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사우회장 이 사 ※ 확인이 되지 않으면 퇴직금 지급이 보류되는 동시에 퇴직금 지급금액에서 해당금액이 감액됩니다. 만든 날짜 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 ...
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정년연장신청서 정 년 연 장 신 청 서 소 속 직 급 성 명 (한글) (한자) 주민 등록 번 호 직 ○ 위 (담당업무) 현 직 급 근무 기간 ○ . . . ○ . . . ( 년 월 ) 연 장 신청 기간 근속 년수 년 월 비 고 (자격증,면허증 기타) 교육위원회 및 교육감 소속 지방공무원 인사규칙 제 ○ 조의 규정에 의하여 정년의 연장을 신청합니다. 신청인 : (인) 귀하...
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 판정교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의...
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 폐활량 검사분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번...
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조 및 같은 법 시행령 제○조제○항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 구비서류 없음 수수료 없음 ○...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 의료비 세액공제, 실손보험 청구, 고용복지센터에 치료비 지원 신청 등에서 자주 요구됩니다.