응급의료에 관한 법률 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 13)
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응급의료에 관한 법률 문서 양식 리스트
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보장구교부(수리)신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 보장구교부(수리)신청서 ○일 ○. 인적사항(해당란에 □표시) 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 ┼ 전 주 소 ┼ 현 주 소 (전화번호 ) ┼ 전입연월일 년 월 일 직 업 ┼ 주거형태 □재가, □시설수용, □기타 ┼ 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상자,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장...
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제조공정도(의료용가위) 제 조 공 정 도 품목명 : 의료용 가위 NO 공정도시 공정명 내용 관련규정 ○ ○; 원자재 입고 원자재 입고 원재료 : STS ○ 볼 트 : ○mm ○;×○mm 반입 ○;보관 ○;출고관리규정 MED H ○ 외주관리규정 MED H ○ ○ ○; ○; 수입검사 입고전 모든자재에 대한 검사 Sampling 검사, 전수검사, 무검사 시험검사규정 MED H ○ 부적합품관리규정 MED H ○ 제품표준서 MED J ○ ...
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제조관리자 승인신청서 [별지제○호서식] 제 조 관 리 자 승 인 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 업 종 신 청 인 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 면허또는자격의종류 주 소 전 화 번 호 약사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○; 의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 구비서류 ○. 제조관리자의 자격을 증명하는 서류...
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피보험자신규자격취득 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 ○OO. O. O. 표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 관 계 부양인정번호 주 소 분 만 부 호...
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인 * 장 제 비 지 급 액 원 * 지 급 일 자 . . . * 지 급 방 법 ○. 현 금 ○. 온라인 지급금융기관 및 지점명 예금계좌 번호 예금주 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비를 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 ...
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의료보호대상자격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의료보호대상자격상실통보서 처 리 접수일 조회입력 확 인 ②보호 기관명 읍ㆍ면ㆍ동 사 회 복 지 시 설 ③명칭 ⑤명칭 ④기호 ⑥기호 ⑦통보기관기호 ― 일련번호 세 대 주 ⑩상 실 유 형 ⑪상 실 사 유 ⑫ 상 실 일 자 부 양 가 족 ⑧성 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 연 월 일 ⑬ 성 명 ⑭ 주 민 등...
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유)에○표 피 보 험 자 증번호 원격지 의료보험증 교부대상 피부양자 원격지증 교 부 ○.원격지피부양자 동시신고 ……( ) ○.원격지피부양자 추가신고 ……( ) ○.원격지피부양자 사후발급 ……( ) 성 명 연번 성명 주민등록번호 관계 진료 지역 비고 확인 ※ ※ 주민등록 번 호 ○ 재 교 부 ○.분 실 ………………...
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○ 사직서 사 직 서 성명 사번 직급 근무부서 입사일자 주민번호 퇴직일자 퇴직후연락처 (☎ ) 퇴직사유(자필작성) 퇴직사유CODE 상기본인 (인) 퇴사전 신고사항 확인사항 확인 확인사항 확인 의료보험증반납 여권반납/교육훈련약정 사원증반납 민방위대원 이동신고 보안서약서작성 예비군대원 이동신고 법정선임자 상실신고 새마을금고 대출상환 적금 및 보험승계 당일직근무 확인 업무인수인계내용(필요시 별지 사용) 인수자 (인) 별첨 : 퇴사자 면담조서 ○부 소...
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부서별 급여집계표 부서별 급여 집계표 부서명 Ⅰ. 기본급 Ⅱ. 업 무 급 Ⅲ. 성과급 인센 티브 급여 총액 갑근세 의료보험 고용보험 동우회비 식 대 공제계 실 지급액 차인 지급액 총 원 기본급 직급수당 직책수당 직무수당 연장수당 기 타 조정수당 주민세 국민연금 가불금 상조회비 기타공제 차량유지비 임 원 ○ 기술연구소 ○ 경영기획팀 ○ 관 리 부 ○ ...
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의무기록사본발급위임장 의무기록 사본 발급 위임장 위임하는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임받는 사 람 성 명 OOO 주민등록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OOO 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 의무기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO . O . O . 위임하는 사람 OOO (인) 구비서류 : 인감증명서 유 의 사 항 다른 사람의 인장 ...
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료급여법시행규칙 제○조의○의 규정에...
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노인의료복지시설 설치 신고서 노인의료복지시설설치신고서 처리기간 ○일 신청인 성 명 (대표자) 법인명 주 소 (전화 : ) 복지 시설 명 칭 시설의 종류 소 재 지 시설의 장 주민등록번호 이 용 정 원 명 사업개시예정일 직 원 총 인 원 자격보유자 비 고 명 명 예 산 수 입 액 지 출 액 비 고 천원 천원 노인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장...
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노인건강진단기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 ○일 ① 기 관 명 ② 소 재 지 (전화번호 : ) ③ 대 표 자 성 명 ④ 주 민 등 록 번 호 ⑤ 진 료 과 목 노인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 : 의료기관 개설 허가증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용...
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피보험자신규자격취득 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 ○ . . . 표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 관 계 부양인정번호 주 소 분 만 부 호 직 ...
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중계자 등 관련 사항 S/W 개발 자체( ) 공급업체( ) 전자문서중계자 S/W 명칭 수발신인식별자 (전자문서중계자가부여) VE...
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 : 인감증명서 ■위임장의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다. 유의사항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우 ...
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병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령 : 지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가까운 병원 ② 친절한 병원 ③ 아는 직원이 있는 병원 ④ 담당의사의 명성 ⑤ 저렴한 병원비 ⑥ 주위 및 친지의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제...
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사무실 면적 ㎡ (□자기소유 □전세 □임대 □그 밖의 형태) ⑩ 부동산개발 전문인력 명 「부동산개발업의 관리 및 육성에 관한 법률」 제○조제○항 및 같은 법 시행령 제○조제○항에 따라 부동산개발업의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
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: 금 원정 (금 원정) ○ 하자보수책임기간 : ○ . . ~ ○ . . ( 년) 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제○조 규정에 의거하자 보증금을 면제함에 있어 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제○조 및 동법 시행규칙
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