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신규 무사고 운전자 표시 장 수여 신청서

민원행정서식 > 경찰청

〔별지 제○호의서식〕〔별지 제○호의서식〕 (제○조) 접수 번호 경찰서 No. 신규 무사고운전표시장수여신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명

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제30호, 등록부정정신청서

민원행정서식 > 대법원

양식 제○호 [양식 제○호] 등 록 부 정 정 신 청 서 ( 년 월 일) ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시 하여 주시기 바랍니다. ① 사 건 본 인 성 명 ...

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의약품 임상 시험 실시 기관 지정 신청서

민원행정서식 > 식품의약품안전처

종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구

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보호 기간 연장 승인 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규

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노인 전문 병원 허가 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종

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보호 기간 연장 승인 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행

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거래 은행 계좌번호 개설 변경 신고서

민원행정서식 > 4대보험

장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류

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진료기록부 (한의원차트)

생활서식 > 기타생활서식

진료기록부(한의원차트) 차트번호 : 진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관

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보장구처방전 및 보장구검수확인서

민원행정서식 > 보건복지부

의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야

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병원 입원 약정서

회사서식 > 관리

를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에

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병원 퇴원 확인서

회사서식 > 관리

것은 무효 입니다. * 이 계산서는 재발행되지 않습니다. * 이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할 수 있습니다. * 이 진료비에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ○원장 외래진료예약증(영수증) 공 급 자 사 업 자 등 록 번 호 ○ ○ ○ 상 호

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의료 보험 피보험자증 (재교부, 기재 사항 변경) 신청서

회사서식 > 4대보험

부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여

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의료 보험 자격 상실 후 계속 요양 급여 신청서

회사서식 > 4대보험

자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당

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신청서 제출 권한 위임장(국민건강 보험공단)

회사서식 > 4대보험

위 임 장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모

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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...