진단서 비용 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 24)
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진단서 비용 문서 양식 리스트
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인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구 비 서 류 > ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 ○통 ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 제조업허가증 또는 수
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○ 공정별공해대책표 공 정 별 공 해 대 책 표 공 해 구 분 폐 액 처 리 진 동 처 리 소 음 처 리 배 진 처 리 배 기 처 리 비 고 대 책 공 정 명 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 ...
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주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를
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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 : * 본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 ...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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계획서(연구) 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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○ 연구계획서 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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이른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 호적등본 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 진단서 ○통 OOOO. O. O 위 청구인 O O O (인) OO지방법원 OO지원귀중
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고소장(상여금및퇴직금청구) 고 소 장 진 정 인 성 명 :홍 길동(주민등록번호 : ○ ○ ) 주 소 : 서울특별시 은평구 갈현동 ○ ○ 피 진 정 인 성 명 : 권 영 걸 ㈜코리아상사 대표 주 소 : 경기도 안양시 동안구 평촌동 신라아파트 ○ ○ 고소취지 고소인 홍길동은 (주)코리아상사(대표이사 권영걸)에 ○.○.○입사하여 재직하다 ○.○.○에 퇴사한 자입니다. 위 고소인은 입사 이후 현재까지 상여금 및 퇴직금을 지급받지 못하여 ...
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등의 피해를 입었습니다. 이에 억울하여 고소장을 제출하오니 법에 따라 처리하여 주시기 바랍니다. ○. 증거물 증거 입증 자료(진단서 및 사진등)를 고소장에 첨부한다. ○OO. O. O. 고소인 O O O 인 ○ ○ 경 찰 서 장 귀하
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하는 상처를 입힌 사실이 있습니다. 위와 같은 사실을 들어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○. 목격자 OOO의 진술 ○OO . O . O . 위 고 소 인 O O O (인) OO지방경찰청 귀중
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너무나 무거운 양형이라 하겠습니다. 그러므로 유치명령 ○일을 선고한 원심판은 마땅히 취소되어야 할 것입니다. 첨부서류 ○. 진단서 ○통 ○. 정식재판청구접수증명원 ○통 ○. 즉결심판서등본 ○통 OOOO . O . O . 청구인 O O O (무인) 위 본
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요하는 두개골골절, 우측경골 및 비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○. 목격자진술 ○. 현장사진 ○년 ○월 ○일 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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때리고 머리채를 잡아 흔드는 등 폭행을 가한 사실이 있어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○통 ○. 목격자 진술서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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인하여 고소인으로 하여금 약 ○주간의 치료를 요하는 두피 좌상 등의 상해를 입게 한 사실이 있습니다. 첨 부 서 류 ○. 상해진단서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장) 귀 중
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직도 정신병원에서 치료 중에 있는 바 피고소인을 철저하게 조사하여 엄벌하여 주시기를 간곡히 부탁드립니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통 ○. 목격자진술서 ○ 통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검
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심한 수치심과 모멸감을 느꼈고 피고소인의 이러한 행위를 법에 따라 엄벌하고자 이건 고소에 이른 것입니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통 ○. 목격자진술서 ○ 통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검
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삽입하여 고소인을 강간한 것입니다. 위와 같은 사실을 들어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○. 세부적인 자료는 추후 제출하겠음. ○년 ○월 ○일 위 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○
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