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민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별하며,...

회사서식 > 관리

상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납 ...

법률서식 > 기타

금치산선고취소심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO ...

샘플서식 > 법무샘플 > 경위서

교통사고 경위서 교통사고 경위서 주식회사 ○ 서울특별시 강남구 ○동 ○ 수신부서 부서명 직위 성명 참조부서 (사고자) 성 명: 부 서: 직 위: ...

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

회사서식 > 관리

지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명:주민등록번호:주 소:전화번호:금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:년 월 일 진료구분:입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한본인은...

민원행정서식 > 4대보험

의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원...

법률서식 > 민사/형사소송

항소보충이유서(상해) [서식예 ○] 항소보충이유서 항 소 보 충 이 유 서 사 건 ○노 ○ 상해 피 고 인 ○ ○ ○ 위 피고인에 대한 상해 피 ...

법률서식 > 민사/형사소송

고소장(업무상과실치상죄) [서식예 ○] 업무상과실치상죄(의료사고) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 김 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 이 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 고 소 취 지 피고소인은 고소인에...

민원행정서식 > 경찰청

진 정 서 진 정 서 y 부제: 방송국,교통사고 피해환자 병원x ray조작필름 제보 받아 취재,정리하여 놓고 나 몰라라! 저는 인천에 살고 있는 가정주부 이순자입니다. 저는 저의 교통사고와 관련하여, x ray조작필름등 많은 의혹을 발견하였습니다. 이 조작된 x ray필름과 의혹등에 대하여 모 방송국 자문법의학박사로 부터...

민원행정서식 > 보건복지부

보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ㆍ ○종 상 병 명 진 료 구 분 입 원 ㆍ 외 래 최초진료개시일 보 호(입원대...

민원행정서식 > 농림부

동물병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화:)④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화:)⑥폐업일자 년 월 일 ⑦휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑧휴업(폐업)사유 수의사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 동물병원 동물병원개설장소...

법률서식 > 행정소송

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ...

법률서식 > 행정소송

소장(유족급여부지급처분취소청구) [서식예 ○] 유족급여부지급처분취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) ...

법률서식 > 채권/채무

○ 지불이행각서(생플○) 지 불 각 서 환 자 명:주민등록번호:주 소:전화번호:금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:년 월 일 진료구분:입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○.래...

법률서식 > 행정소송

소장(유족연금지급비대상결정처분취소청구) [서식예 ○] 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편 ...

회사서식 > 계약서서식

구내식당 및 구내매점계약 일반조건 구내식당 및 구내매점계약 일반조건 제주대학교병원장을 갑이라 하고 구내식당 및 구내매점 계약자를 을이라 하여 제주대학교병원 구내식당 및 구내매점계약 일반조건을 다음과 같이 정한다. 제○조 (대상 및 범위) ① ○;을 ○;은 환자급식 및 직원급식에 필요한 기술 및 인력 등을 제공하여 본 주대학교병원...

생활서식 > 기타생활서식

병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령:지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가까운 병원 ② 친절한 병원 ③ 아는 직원이 있는 병원 ④ 담당의사의 명성 ⑤ 저렴한 병원비 ⑥ 주위 및 친지의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배한...

생활서식 > 기타생활서식

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사...

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