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민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 주...

민원행정서식 > 기타정부서식

감사원심사청구서 감사원 심사청구서 ○. 청 구 자 주 소 OO시 OO구 OO동 성 명(상호) OOO 전 화 번 호 OOO OOOO OOOO 직 업(업종) OOOO 사업자등록번호 OOOOOO OOOOOOO ○. 심사를 요하는 대상기관 및 관계자 ○. 심사청구의 대상이 되는 행위의 내용 ○. 심사청구의 취지 및 그 이유 ○업(업종)...

법률서식 > 가사

한정후견인의 대리권의 범위 변경 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 한정후견인에게 수여한 대리권의 범위를 별지 기재와 같이 변경한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. )...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) 제조(수입)업소...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실록번호...

민원행정서식 > 4대보험

의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL:대표자 수령희망은행 및 계좌번호 취 미 활동반 운 영 현 황 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율영...

민원행정서식 > 산림청

의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의료기관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 하며,...

민원행정서식 > 4대보험

의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험용자성명...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 의료

사업계획서 사업계획서 (의료장비)(의료기기산업동향/시장현황 세계진단용영상장비시장전망 DDR/DR&DF IMAGING시스템설명 아날로그/디지털처리방식비교 사업추진전략 판매전략 매출/재무계획) 패키지.모음서식입니다

세무회계서식 > 연말정산

소득공제신고서(○년○월개정) [별지 제○호서식] (제○쪽) 소득공제신고서/근로소득자공제신고서( 년 소득에 대한 연말정산용) 소득자 성명 주민등록번호 근무처 명칭 사업자등록번호 인 적 공 제 및 소득공제 명 세 관계 코드 성 명 구 분 인적공제 항목 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 번호...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관 개설 신고서 처리기간 ○일 의료기관 ① 명 칭 ② 종 별 ③ 소 재 지 전화번호 ④ 진 료 과 목 개 설 자 ⑤ 성명(대 표 자) ⑦ 주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑧ 면 허 종 별 ⑨ 면허번호 제호 ⑩ 개 설 예 정 일 년 월 일 관리의사 ⑪ 성 명 ⑫ 주 민 등 록 번 호 ⑬ 목...

민원행정서식 > 보건복지부

의료인사망(실종)신고서 [별지 제○호 서식] 의료인 사망(실종) 신고서 주 소 성 명 생년월일 ○. 면허종별 ○. 면허번호 ○. 사망(실종)년월일 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 주 소:(서명 또는 인) 성 명:보건소장 귀하 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 국세청

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 소득공제신고서/근로소득자공제신고서( 년 소득에 대한 연말정산용) 소득자 성명 주민등록번호 근무처 명칭 사업자등록번호 인 적 공 제 및 소득공제 명 세 관계 코드 성 명 인적공제 항목 구 분 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 장애인 공근무처...

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] (별지 제○호서식) (앞쪽) 동물용의료용구 판매업신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④영업소의 명칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥영업소 소재지 ⑦다른 업무 겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용의료용구 판매업을 신고를 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는명칭...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제호...

회사서식 > 4대보험

의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 수 소 (전화:)세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 재발급신청사유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 ...

회사서식 > 세무/회계

소득공제신고서(○년○월개정) [별지 제○호서식] (제○쪽) 소득공제신고서/근로소득자공제신고서( 년 소득에 대한 연말정산용) 소득자 성명 주민등록번호 근무처 명칭 사업자등록번호 인 적 공 제 및 소득공제 명 세 관계 코드 성 명 구 분 인적공제 항목 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 번호...

회사서식 > 총무/서무

의료기기점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명:점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO. 점검개소 점검항목 주기(일) 일 자 담당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항>위임사유...