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민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 신고번호 제 호 동물병원개설신고사항 변경신고서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)동물병원 ④명 칭 ⑤신 고 번 호 제 호 ⑥소재지 (전화 :)⑦변 경 내 용 변 경 전 변 경 후 수의사법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니병원...

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 원...

민원행정서식 > 공통

[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신 고 서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화 :)고서...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○번> <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한 글 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 한 자 주 소 (전화:)본 적 (호주:)② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한 한...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○,○번> <○,○번> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신고서 신고인 (신청인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화:)동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화:)⑦변경내용 변경전 변경후 수의사법 제○조 또는 제○조의 ○, 고인...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...

법률서식 > 소장작성

고소취소장양식 고 소 취 소 서 고 소 인 고소장양식성 명 O O O 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 피 고소인 고소장양식성 명 O O O 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 고소인은 피고소인을 OO 죄로 귀 경찰서 (지방검찰청) 에 고소하였으나 치고소 인과 원만히 합의 하였으므로 이에 고소를 취소합니다. 첨부서류 ○주...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신:혈압:/ mmH ...

법률서식 > 행정

위 임 장 사건번호 ○ 구합 [담당재판부:제 (단독)부] 원 고:피 고:위 사건에 관하여 다음 사람에게 아래 내용을 모두 위임합니다. ○. 위임을 받는 사람 성 명:주민등록번호:☎ ○. 위임한 내용:○... 위임인 (원고, 피고) 성명:(날인 또는 서명) (연락처) ○법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 연락처에는 언제든지 연락 을...

법률서식 > 후견등기

위 임 장 사건번호 ○ 구합 [담당재판부:제 (단독)부] 원 고:피 고:위 사건에 관하여 다음 사람에게 아래 내용을 모두 위임합니다. ○. 위임을 받는 사람 성 명:주민등록번호:☎ ○. 위임한 내용:○... 위임인 (원고, 피고) 성명:(날인 또는 서명) (연락처) ○법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 연락처에는 언제든지 연락 을...

민원행정서식 > 민원 > 행정

위 임 장 사건번호 ○ 구합 [담당재판부:제 (단독)부] 원 고:피 고:위 사건에 관하여 다음 사람에게 아래 내용을 모두 위임합니다. ○. 위임을 받는 사람 성 명:주민등록번호:☎ ○. 위임한 내용:○... 위임인 (원고, 피고) 성명:(날인 또는 서명) (연락처) ○법원 귀중 ◇유의사항◇ ○. 연락처에는 언제든지 연락 을...

교육서식 > 기타

동아리대표자회의위임장 동아리 대표자 회의 위임장 본 OO동아리 대표인 O O O는(은) O월 O일에 열리는 제 O차 동아리 대표자 회의에 개인 사정으로 참가할 수 없으므로 이에 대리인 O O O이 본인을 대신하여 본 동아리의 의결 권한을 대신 행사하게 됨을 승인합니다. 또한 아래 표기된 대리인의 권한 및 책임에 동의하며 사정으로...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 의료

사업계획서 사업계획서 (공립 치매요양병원)(국가의 손길이 미치지 못하는 치매 등 노인전문 질환에 관한 문제의 해결을 위해 의료와 복지의 통합 요양서비스를 제공할 수 있는 치매요양병원) 패키지.모음서식입니다

회사서식 > 관리

通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○ 병원장

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료지원 활동 ◈ ○ 기관의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 시행에 따른 필요한 세부사항은 상호간 신의와 성실의 원칙에...

샘플서식 > 업무샘플 > 업무관리

사원 사망 연락 사원 사망 연락 각 과 귀중 총무부장 당사 ◆◆사업부 ○ 대리가 ○월 ○일 오후 ○시, 자동차 사고로 시내 ◇◇병원에 입원중 사망하였습니다. 장례식이 아래와 같이 거행되오니 여러분의 많은 조문을 바랍니다. 삼가 고인의 명복을 빕니다. ○. 발 인:○월 ○일 오전 ○시 ◇◇병원(☎○ ○) ○. 장 지 :

샘플서식 > 법무샘플 > 진정서

진 정 서 진 정 서 사 건 발생장소 사건발생 시 간 가 해 자 ○ ○ ○ 피 해 자 ○ ○ ○ 위 사건에 관하여 피해자 ○는 다음과 같이 진정합니다. 사건경위 저는 ○시 ○구 ○동 ○소재에 살고 있는 ○라는 사람입니다. ○년 ○월 ○일 ○시경 저의 동생 피해자 ○은 가해자 ○에게 맞아 쓰러져 ○병원 응급실로 실려가게 되합니다....

생활서식 > 기타생활서식

입?퇴원 확인서 입 ○;퇴원 확인서 발 급 번 호 환 자 명 등록번호 주민등록번호 주 소 입 원 내 용 진 료 과 입 원 기 간 위와 같이 을 확인함 년 월 일 ○시 ○구 ○동 ○ ○ ○ 병원장 ○병원

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 유형...

회사서식 > 관리

병원민원신고서 민 원 신 고 서 본 신고서는 귀하께서 본원을 이용 하시면서 겪으신 민원(불편,불만)사안을 간단 명료하게 기재하여 접수하시면, 귀하의 신고 내용이 신속히 개선될 수 있 도록 노력하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다. 성 명 주민등록 번 호 접수 번호 NO: 주 소 전화 번호 내원경위 ○. 외래진료〔 〕하의...