○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 ... 위 피보험자 의 자격상실후의 분만급여를 증명합니다. 다만, 유효기간 만료일에 정상분만 ...
상해보험금청구서 상해보험금 청구서 다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다. ○. 보험계약사항 보험종목 증권번호 보험계약자 주민등록번호 피 보험자 근무처, 직책 주민등록번호 전화번호 ※ 피보험자 란 사고를 당한 사람이나 질병으로 치료 받은 사람 ...
[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 고용보험 년 월분 하수급인 피보험자 원천공제액 ○;인도서 ... 고용보험적용 피보험자 에 대한 년 월분 원천공제액을 인도합니다. 년 월 일 인도자(하수급인):(서명 또는 인) 인도자(원수급인):(서명 또는 인) ○ ○일 ○mm×○mm ○.○.○ 제정 (일반용지 ○g/㎡)
- 고용보험 년 월분 하수급인 피보험자 원천공제액수령대장 ... 전월말현재 피보험자 수 당월말현재 피보험자 수 당월분 피보험자 임 금 총 액 실업급여 보험료액 원천공제 수 령 액 수령일자 확인 관리번호 사업장명 ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○ ○일 ○mm×○mm ○.○.○ 제정 (일반용지 ○g/㎡)...
○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 ...
피보험자 원천공제 대장 [별지 제○호서식] 년도 피보험자 원천공제 대장 사업장(사업일괄)관리번호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 보험사무대행기관 번호 구분 월별 임 금 전월말현재 피보험자 수 당월중피보험 자격취득자수 당월중피보험 자격상실자수 당월말현재 피보험자 수 당월임금지급 피보험자 수 당월분 피보험자 임금총액 원천공제액 인 원 임금총액 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 계 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한...
피보험자 자격취득 신고서(갑) ┌────────┬──────┬───────────────────────────────┬─┬────┬────┬─────┐ │ ★ 일련번호 │ │ │결│ 대 리 │ 과 장│ 지부장 │ ├─┬──────┼──────┤ │ ├────┼────┼─────┤
고용보험사업별 피보험자 보험사무처리부 [별지 제○호의○서식] 고용보험사업별 피보험자 보험사무처리부 ①사 업 장 관 리 번 호 ②사 업 장 명 ③사 업 장 소 재 지 (전화번호 :)④대 표 자 ⑤ 피보험자 성명 ⑥ 피보험자 주민등록번호 ⑦ 피보험자 격취득신고사항 ⑧ 피보험자 격변동신고사항 ⑨ 피보험자 격상실신고사항 ~ 수임 년 월 일 인 수임 ...
[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 고용보험사업별 피보험자 보험사무처리부 ①사 업 장 관 리 번 호 ②사 업 장 명 ③사 업 장 소 재 지 (전화번호 :)④대 표 자 ⑤ 피보험자 성명 ⑥ 피보험자 주민등록번호 ⑦ 피보험자 격취득신고사항 ⑧ 피보험자 격변동신고사항 ⑨ 피보험자 격상실신고사항 ~ 수임 년 월 일 인 수임 ...
피보험자 자격취득신고서 (별지 제○호서식) 피보험자 자격취득신고서 사업장 명칭 관리번호 소재지 전화번호 자격취득자수 계 ... (자택전화: )* 피보험자 의 예금계좌번호는 현금급여를 신속 ○;정확하게 지급하는데 사용되므로 필히 기록하시기 바랍니다. 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피보험자 자격취득을 신고합니다. ○OO... 신고인(사용자)(인) 서울제○지구의료보험조합 귀하 구 비 서 류 ○.주민등록표등본(외국인등록표등본 또는 외국인등록증 사본) ○부 ○. 호적등본 ○부 (주민...
피보험자 자격상실 신고서 서 식 번 호 자 ○ 조합운영규정(징수업무)별 지 제○호 서식 피보험자 자격상실 신고서 결 재 담당 대리 과장 부장 대표이사 사업장명 사업장번호 소재지 빌딩 호 전화번호 피보험자 (상실자)수 남 여 계 피부양자수 남 여 계 연 번 증 번 호 성 명 우편번호 주민등록번호 (주민등록상주소지 전화번호 (거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 ...
피보험자 표준보수월액변경신고서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 피보험자 표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○.... 신고인(사용자) ... 관 피보험자 표준보수월액변경일람표 연 번 증번호 성명 성별 현행 등급 변경보수월액 변경사유 변경일자 표 준 보수월액 변경 등급 적용일 확인 남 여 합 계 기본급 제수당 기타 년 월 일 년 월...
사망 및 상해시 수익자 지정 동의서 (수익자가 제○자일 ... (법인명) 주민등록번호 (사업자등록번호) 피보험자 와 관계 보험금지급비율(%) 계약자 피보험자 사망 및 상해 시 수익자 ○ ○ ○ 상기와 같이 사망 및 상해 시 수익자를 지정하는데 동의합니다.() 생명보험주식회사 귀중 ○ 년 월 일 계 약 자:(인) 피보험자 :(인)
의료보험 피보험자 증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자 증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 피보험자 전근 신고서 처리기한 ○일 사업주 ① 성 명 ② 소재지 (전화번호: 휴대전화:) 피보험자