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[별지 제○호 서식] (앞쪽) 건강기능식품 기능성 원료 인정 신청서 처리기간 ○일 ○일 신청인 대표자 업소명 영업허가/ 신고번호 제조업 수입업 업소 소재지 (전화번호) (Fax) 수입건강 기능식품 수리번호 수출국 제조회사 소재지 원료명 제조하고자 하는 식품유형 「건강기능식품 기능성 원료 인정에 관한 규정」 제○조에 따라 건강기능식품의 기능성 원료 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 제출자료 ○부 ○. 제출자료 수록 CD ○개 ○. 제품 또는 시제품 및 기능성분(또는 지표성분) 표준품 ○. 건강기능식품검사기관이 발행한 시험성적서 ○. 건강기능식품에 대한 건강기능식품검사기관이 발행한 시험성적서 수수료 ○,○원 ※ 제출자료 ○. 제출자료 전체의 총괄 요약본 ○. 기원, 개발경위, 국내외 인정 ○;사용현황 등에 관한 자료 ○. 제조방법 및 그에 관한 자료 ○. 원료의 특성에 관한 자료 ○. 기능성분(또는 지표성분)에 대한 규격 및 ... 시험방법에 관한 자료 ○. 유해물질에 대한 규격 및 시험방법에 관한 자료 ○. 안전성에 관한 자료 ○. 기능성내용 및 그에 관한 자료 ○. 섭취량, 섭취 시 주의사항 및 그 설정에 관한 자료 ○. 의약품과 같거나 유사하지 않음을 확인하는 자료 ○. 원료를 사용하여 제조하고자 하는 건강기능식품의 기준 및 규격에 관한 자료