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[ 별지 제○호 서식〕 〈서식개정 ○.○.○〉 행정정보 공동이용 사전동의서 ○. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류) 이용 사무(이용목적) 공동이용 행정정보 동의여부 (동의시 서명 또는 인) 국세 및 지방세 납세증명서 ○. 이용기관의 명칭 : ○. 정보주체(본인)동의사항 등 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제○조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제○조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제○조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면 허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우 에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 :